SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda – tangan di bawah ini:

Nama : Chandra Purwitasari
Tempat / Tanggal lahir : Wonogiri, 14 Oktober 1992
Alamat : Manggis RT 01 RW 01 Sukorejo, Puhpelem, Wonogiri
Nomor KTP : 3312255410920001

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen-dokumen kelengkapan aplikasi yang saya

ajukan adalah BENAR dan ASLI. Adapun apabila dikemudian hari diketemukan bahwa
dokumen tersebut PALSU, maka SAYA BERSEDIA MENANGGUNG SANKSI YANG
AKAN DIBERIKAN ATAS TINDAKAN PEMALSUAN DOKUMEN SESUAI
KETENTUAN HUKUM YANG BERLAKU.
Demikian surat pernyataan ini saya tanda-tangani dalam keadaan sadar tanpa tekanan
dari siapapun juga.

Wonogiri, 28 Mei 2022

Yang membuat pernyataan

(Chandra Purwitasari)