Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulni Devita


Tempat/Tgl. Lahir : Padang, 24 Mei 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Jln. Eka Tunggal Blok D.15, Kelurahan
Sialangmunggu, Kecamatan Tuah Madani.

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Suami Saya :


Nama : Suwardi ,ST
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki–laki

Telah Meninggal Pada :


Hari : Senin
Tanggal : 19 September 2022
Di : Dalam perjalan dari tempat kerja menuju
rumah sakit
Disebabkan Karena : Meninggal secara tiba-tiba (tanpa sakit)

Demikian surat penyataan ini telah saya buat sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan undang-undang dan hukum yang berlaku.

Pekanbaru, 16 Oktober 2022


Saya Yang Membuat Pernyataan

YULNI DEVITA

Anda mungkin juga menyukai