SURAT PENYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yogi Anggara

Tempat , Tanggal lahir : Trimurjo , 29 Mei 1999

Umur : 21 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Komplek Green Pinang Hill

Jl.Harapan RT 005 RW 003 Sudimara Pinang , Pinang , Kota Tanggerang

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama : Ferly Widya Astuti

Tempat , Tanggal lahir : Depok , 24 Agustus 2001

Umur : 19 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Kp , Areman RT 001 RW 007 Tugu Cimanggis Depok

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi saya menurut hukum agama serta syariah Islam pada tanggal
10 Desember 2020 dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya . Dan
bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak diinginkan,maka bersedia untuk dapat di proses
secara hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun .

Depok , 10 Desember 2020

Yang membuat pernyataan.

Mempelai Pria Mempelai wanita Wali nikah Saksi 1 Saksi 2

( Yogi Anggara ) ( Ferly Widya Astuti) ( Beni ) ( Irfan S ) ( Adinugraha )

Diketahui,

Musholla Al – Ikhwan

( Ust , Ahmad Riyadhi S.Pd.I )