SURAT PERNYATAAN JATUH TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YADI AL CAHYADI
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Gg. Garuda No. 18 Teluk Lingga

Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini ............tanggal........................menjatuhkan

talak 3 kepada istri saya :
Nama : NURAIDAH
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Yos Sudarso IV Gg. Banjar Dalam

Surat pernyataan ini dibuat atas dasar keinginan/kesepakatan kedua belah pihak yang
dirasa tidak ada kecocokan diantara keduanya.

Dibuat kedua belah pihak dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun. Yang disaksikan pula oleh para saksi yang membubuhkan
tanda tangan di bawah ini :

Demikian agar yang berkepentingan mengetahui dan jadi bahan selanjutnya.

Yang dijatuhi talak Yang menyatakan

NURAIDAH YADI AL CAHYADI

Saksi I : Yogi Adi Pramuja ( )

Saksi II : Warsito ( )