SURAT PERNYATAAN JATUH TALAK I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lili Ahmedi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. H. Jusin RT. 06/01 Susukan Ciracas Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini : Senin Tanggal.............. Menjatuhkan
Talak I kepada istri saya :

Nama : Susanti Windiara

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. H. Jusin RT. 06/01 Susukan Ciracas Jakarta Timur

Surat pernyataan in I dibuat atas dasar keinginan / kesepakatan kedua belah pihak yang
dirasa tidak ada kecocokan diantara keduanya, dibuat kedua belah pihak dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tidak adanya paksaan dari siapapun dan dari pihak manapun yang
disaksikan pula oleh para saksi yang membubuhkan tanda tangan dibawah ini.

Demikian agar yang berkepentingan mengetahui dan untuk dijadikan bahan

selanjutnya.

Yang dijatuhi Talak Yang Menyatakan

(Susanti Windiara ) (Lili Ahmedi )

Saksi – saksi :

1. Nisha Aulia
2. Sadam Satria Wali
3. Herlina Sari