SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

Pada hari ini Selasa Tanggal …….delapan Bulan November Tahun dua ribu dua puluh tiga
(…-11-2023), Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : SUWAIBAH ASLAMIYAH BINTI H HELMI ABBAS

Tempat dan tanggal Lahir : Jakarta, 16 Juli 1971
Umur : 52 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3175035607710006
Alamat KTP : Jalan Kebon Nanas Utara II No. 25,
RT.007/ RW. 004, Kelurahan Cipinang Cempedak,
Kecamatan Jatinegara, Jakarta Timur, Provinsi DKI Jakarta.

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : H IRWAN FIRDAUS BIN H ANIS DARWIS

Tempat dan tanggal Lahir : Jakarta, 16 Mei 1970
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3175071605700006
Alamat KTP : Jalan Kelurahan II No. 10, RT. 004/ RW.004,
Kelurahan Duren Sawit, Kecamatan Duren Sawit,
Kota Jakarta Timur, Provinsi DKI Jakarta

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA memiliki hubungan pernikahan yang dilakukan
secara sirih pada hari Kamis tanggal 23 Agustus 2021, sebagaimana disebutkan, pernikahan
tersebut tidak tercatat pada Kantor Urusan Agama setempat, maka oleh karenanya Kedua
belah pihak sepakat membuat pernyataan sebagai berikut :

a. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengakhiri perkawinannya yang

dilakukan secara sirih tersebut.

b. Bahwa PIHAK PERTAMA dan KEDUA sepakat berpisah atau mengakhiri pernikahan
ini secara baik-baik, serta akan selalu tetap menjaga hubungan yang baik dikemudian
hari, terhitung sejak ditandatanganinya surat ini.

Halaman 1
Demikianlah surat Pernyataan Ini kami buat, dibubuhi materai yang cukup dalam rangkap 2
(dua) dengan itikad baik, dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga.

Di Buat di : Di Jakarta
Pada tanggal : Sebagaimana tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H IRWAN FIRDAUS BIN H ANIS DARWIS SUWAIBAH ASLAMIYAH BINTI H HELMI ABBAS

Halaman 2