SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TEGUH PURWANTO

Tanggal Lahir : 21 Mei 1986
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kel.Pademangan Barat Rt 009/013 No 20 Kec.Pademangan Kota
Jakarta Utara

Pihak Pertama (I) / Suami :

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka dengan
ini pada hari saya Pihak Pertama ( Suami ) menyatakan IKRAR TALAK
terhadap Pihak Kedua (II) / Istri :

Nama : SITI NUR KHOLIFAH

Tanggal Lahir : 5 Juni 1994
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Rt 03 /05 No 18 Desa Kertasari Kec.Suradadi Kab. tegal

Bahwa sejak Hari Tanggal Saudari SITI NUR KHOLIFAH ( Pihak II ) Sudah bukan
menjadi Istri dan tangung jawab saya lagi menurut syari’at ajaran Islam dan pada hari ini persoalan
yang berkaitan dengan Istri saya bukan menjadi tanggung jawab saya lagi.

Dan bilamana Saudari SITI NUR KHOLIFAH (Pihak II) mendapatkan jodoh dengan orang lain
maka dengan rasa ikhlas dan ridho, lahir dan bathin, saya persilahkan untuk menikah dan saya
tidak akan menuntut atau menggugat kepada siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya.

Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani
secara bersama tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga Allah senantiasa memberikan
petunjuk kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.

Surat Pernyataan Ikrar Talak ini dapat dilanjutkan atau dipergunakan sebagai bahan bukti ke
PENGADILAN AGAMA agar yang berwajib maklum adanya.

Tegal, Juli 2022

Yang Dijatuhi Talak Yang Menyatakan Talak

SITI NUR KHOLIFAH TEGUH PURWANTO

Saksi – saksi :

1. ...............................

2. ...............................