Surat Pernyataan Hak Wali Asuh Anak

Pada hari ini………Tanggal……….Bulan……….Tahun 2023, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SUCI SETIA MURNI

Tempat Tgl Lahir : Sumber Padi, 28 Juli 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Huta II Nagori Sidotani
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin

2. Nama : DEDEK MURDIANSYAH HUTASUHUT

Tempat Tgl Lahir : Perlanaan,31 Desember 1989
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Huta II Nagori Sidotani
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Kawin

(Disebut Pihak I)

Adalah Ibu Kandung/Bapak Kandung dari seorang anak yang saya lahirkan bernama
KHAIRIYAH ABIDAH dengan ini saya telah menyatakan menyerahkan Hak Wali Asuh anak saya
kepada :

1. Nama : SUYUT
Tempat Tgl Lahir : Taratak Nagodang, 07 Agustus 1976
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Komplek Rs Tinjowan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Status Perkawinan : Kawin

2. Nama : SUSILAWATI
Tempat Tgl Lahir : Gunung Bayu,30 November 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Komplek Rs Tinjowan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin

(1 & 2 Disebut Pihak II) adalah Suami Istri

Dengan ini saya pihak pertama menyatakan dengan tulus dan ikhlas menyerahkan Hak Wali Asuh saya,
kepada pihak II, hal ini saya lakukan dalam keadaan sadar, Sehat jasmani dan Rohani tanpa ada Unsur
Paksaan dari pihak manapun.

Dan mulai hari ini, saya serahkan untuk mengasuh, membesarkan anak saya ini kepada pihak kedua. Dan
semua biaya persalinan dan pemulihan kondisi saya pasca melahirkan yang telah di tanggung pihak
kedua. Adalah sebagai kesepakatan antara pihak I & pihak II.

Setelah kesepakatan hari ini, saya tidak akan menuntut apapun kepada pihak II, dan saya serahkan
sepenuhnya untuk menjaga menyayangi sebagai anak kandungnya.

Demikian Serat ini kami perbuat sebagai bukti bahwa tidak ada unsur paksaan atau yang berkaitan dengan
hallainnya dan sebagai pegangan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak di inginkan.
 Sidotani II,……………………………..2023

Orang Tua Asuh Ibu Kandung

(SUYUT) (SUCI SETIA MURNI)

Ayah Kandung

(SUSILAWATI) (DEDEK MURDIANSYAH HUTASUHUT)

Saksi Pihak Ke II Saksi Pihak Pertama

1. 1.

2. 2.