SURAT PERNYATAAN HAK WALI ASUH ASUH ANAK

Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : DIAN RAMADANI

Tempat Tanggal Lahir : Sumber Muliyo, 13 Oktober 2006
Alamat : Dusun Sumber Muliyo,Desa Bukit Batu, Kec.Wampu
Kab.Langkat
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Adalah ibu kandung dari seorang anak yang bernama ALIFKA PUTRI, dengan ini saya telah
menyerahkan Hak Wali Asuh anak saya kepada :
1. Nama : ROBI MUHAMAD IRWAN
Tempat,tanggal lahir : Sumber Muliyo, 11 Agustus 1983
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Dusun Karang sari, Desa Tanjung Putus,
Kec.Padang Tualang Kab.Langkat
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin

2. Nama : SUDARMI
Tempat,tanggal lahir : Karang Sari, 15 Februari 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Karang sari, Desa Tanjung Putus,
Kec.Padang Tualang Kab.Langkat
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin

Dalam hal ini saya katakana dengan Tulus dan Ikhlas menyerahkan Hak Wali Asuh anak saya
kepada saudara angkat saya yang namanya tersebut diatas, ini saya lakukan dalam keadaan sadar,
sehat jasmani dan rohani tanpa unsur paksaan dari pihak manapun. Hal ini saya lakukan karena
saya harus bekerja , jika suatu saat ada pihak keluarga saya yang akan menggagu gugat orang tua
wali asuh anak saya, maka saya akan bertanggung jawab membela orang tua wali asuh anak saya
tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai pegangan apabila dikemudian hari terjadi hal-
hal yang tidak diinginkan.

Sumber Muliyo, 25 Januari 2022

Orang Tua Wali Asuh, Ibu Kandung
1. ROBI MUHAMAD IRWAN …………. Materai

2. SUDARMI (………………..) DIAN RAMADANI

SAKSI - SAKSI

1. DIAN NOVITASARI (………………………)

2. BOIRIN (………….……………)