SURAT PERNYATAAN WAKAF

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASEP SAEPUDIN B RUSTAM
TTL : Subang, 10 08 1968
Agama : Islam
Tempat tinggal : Dusun Baru RT 003/013 Desa Mulyasari
Kecamatan Pamanukan Kabupaten Subang

Pada hari ini Senin, tanggal 18 Januari 2016 dengan ini mewakafkan sebidang Tanah Darat milik
saya, seluas 15 meter persegi (Panjang : 5 meter, Lebar : 3 meter) yang berlokasi di Dusun Baru
RT 003/006 Desa Mulyasari Kecamatan Pamanukan Kabupaten Subang dengan batas batas
tanah sebagai berikut :
sebelah timur : Tanah Sawah H. Enang Mahmudin
sebelah barat : Tanah Asep Saepudin B Rustam
sebelah utara : Tanah Asep Saepudin B Rustam
sebelah Selatan : Jalan Desa
Untuk Pembangunan Sekretariat Baitul Yatim MISHBAHUL HUDA PAMANUKAN yang
diurus oleh Nadzir ASEP SAEPULLOH selaku Ketua Baitul Yatim MISHBAHUL HUDA
PAMANUKAN.
Mengetahui dan menyetujui istri dan anak-anak dari ASEP SAEPUDIN B RUSTAM, yakni :
1. KARTINI (Istri)
2. AZAM KHOIRUMAN (Anak)
3. HASBI HABIBI ASH SHIDIK (Anak)
4. MUHAMAD ZAKKI AGNIA (Anak/ dibawah umur)

Demikian Surat Pernyataan Wakaf ini dibuat dengan sebenarnya.

Menyetujui : Yang Memberi Wakaf

Materei Rp.6000

HASBI HABIBI. AS AZAM KHOIRUMAN KARTINI ASEP SAEPUDIN

SAKSI-SAKSI :
1. UKRANA. AS .
2. SYAMSUL MUNIR ..
3. JAMHARI ..
4. MIFTAHUL CHOERUDIN ..
5. ZAENAL ABIDIN ..

Mengetahui ;
Kepala Desa Mulyasari

M. NANO SUGIONO

https://indr4izme.wordpress.com/
 KEMENTRIAN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN PAMANUKAN

Jl. Eyang Tirtapraja No. 79 Telp. (0260) 552726 Pamanukan 41254

PENDAFTARAN TANAH WAKAF

I. Orang yang mewakafkan / Wakif

Nama : ASEP SAEPUDIN B RUSTAM

Umur : 47 Tahun

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Baru RT.03/13 Desa Mulyasari Kecamatan Pamanukan

Kabupaten Subang

Mewakafkan Sebidang : Tanah Daratan

Untuk keperluan : Sekretariat Baitul Yatim MISHBAHUL HUDA PAMANUKAN

Dengan ukuran Panjang 5 (Lima) M dan Lebar 3 (Tiga) M = 15 (Limabelas) M2. Kikitir / C
No...Pensil No.Kelas
yang terletak di Desa Mulyasari Kecamatan Pamanukan Kabupaten
Subang, dengan Batas-batas :

Sebelah Timur : Tanah Sawah H. Enang Mahmudin

Sebelah Barat : Tanah Asep Saepudin

Sebelah Utara : Tanah Asep Saepudin

Sebelah Selatan : Jalan Desa

Diwakafkan pada hari Senin Tanggal 18 Januari 2016 M / 7 Rabiul Akhir 1437 H.

II. Dikelola (diurus) oleh Nadzir :

1. Ketua Nadzir Nama : Asep Saepulloh, Umur : 33 Thn, Agama : Islam, Pekerjaan :
Dagang, Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat : Dusun Baru RT.03/13
Mulyasari - Pamanukan Subang.

2. Wakil Nadzir Nama : Jamhari , Umur : 36 Thn, Agama : Islam, Pekerjaan : Wiraswasta,
Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat : Dusun Baru RT.03/13 Mulyasari
- Pamanukan Subang.

https://indr4izme.wordpress.com/
 3. Sekretaris Nadzir Nama : Galih Pribadi, Umur : 25 Thn, Agama : Islam, Pekerjaan :
Wiraswasta, Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat : Dusun Sarwijan RT.
16/04 Pamanukan Hilir - Pamanukan Subang.

4. Bendahara Nadzir Nama : Miftahul Choeruddin, Umur : 35 Thn, Agama : Islam, Pekerjaan :
Buruh Harian Lepas, Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat : Dusun Baru
RT.01/07 Mulyasari - Pamanukan Subang.

III. Saksi-saksi

1. Saksi I Nama : Kartini, Umur : 41 Thn, Agama : Islam, Pekerjaan : Mengurus

Rumah tangga, Kewarganegaraan: Indonesia, Alamat : Dusun Baru
RT.03/13 Mulyasari - Pamanukan Subang.

2.Saksi II Nama: Azam Khoiruman , Umur : 21 Thn, Agama : Islam, Pekerjaan :

Mahasiswa, Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat : Dusun Baru
RT.03/13 Mulyasari - Pamanukan Subang.

Pamanukan, 18 Januari 2016

Mengetahui

Kepala Desa Mulyasari Yang mendaftarkan Nadzir

M. NANO SUGIONO ASEP SAEPUDIN

Mengetahui

Kepala KUA Kec. Pamanukan

--------------------------------------

https://indr4izme.wordpress.com/