Format : PM-01

Surat Permohonan Pendirian Madrasah

YAYASAN NOR ABYADH

DESA ILUNG RT. 003 RW. 002, KEC. BATANG ALAI UTARA
NO AKTA : AHU-0004221.AH.01.04. Tahun 2017
Alamat : DESA ILUNG, RT. 003 RW. 002 Kec. BAU Kab. HST, Barabai 71391

Nomor : RA.002/AR/JM/II/2019 Hulu Sungai Tengah, 19 Feb 2019

Lampiran : 1 (Satu) Set
Perihal : Permohonan Izin Pendirian Madrasah

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Propinsi Kalimantan Selatan

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RUMAIDI
NIK : 6307082909660002
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Ketua Yayasan
Alamat Kantor : DESA ILUNG RT. 003 RW. 002 Kec. BAU Kab. HST, Barabai
Alamat Domisili : DESA ILUNG RT. 003 RW. 002 Kec. BAU Kab. HST, Barabai
Email : -

Bersama ini mengajukan permohonan izin operasional pendirian satuan

Pendidikan madrasah yang diselenggarakan oleh masyarakat :

Madrasah yang akan didirikan

Nama : RA. NOR ABYADH
Alamat : DESA ILUNG RT. 003 RW. 002, Ilung, Batang Alai Utara, Kab. Hulu Sungai
Tengah Kalimantran Selatan

Lembaga calon penyelenggara

Nama : YAYASAN NOR ABYADH
Alamat : DESA ILUNG RT. 003 RW. 002, Ilung, Labuan Amas Selatan, Kab. Hulu
Sungai Tengah Kalimantan Selatan

Nama & No. Akte Notaris : Notaris; Rustini Hartati, SH.,M.Kn No: AHU-0004221.AH.01.04. Tahun 2017
Pengesahan Tgl : 03 Maret 2017

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendirian
Madrasah beserta kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
teriima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

An. Ketua YAYASAN NOR ABYADH

RUMAIDI