Akta Ikrar Wakaf

AKTA IKRAR WAKAF
(AIW)
Pembangunan Mushalla
AL-KHOSINY
Desa : Pegantenan
Kec: Pegantenan
KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN PEGANTENAN
KABUPATEN PAMEKASAN
Jln Raya Pegantenan-Pamekasan

BENTUK W.1
IKRAR WAKAF
‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬
‫اشهدان الاله االهللا واشهدان محمدارسول هللا‬

Yang bertanda Tangan di bawah ini saya :
Nama lengkap : H. MOHAMMAD HOSEN, S.Ag

Tempat dan Tanggal Lahir : Pamekasan13 Februari 1971
A g a m a : Islam
J a b a t a n : Wakif
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Dusun Utara Desa Pegantenan Kec. Pegantenan Kab. Pamekasan
Pada Hari : Rabu
Tanggal : 15 Agustus 2018 M / 03 Dzulhijjah 1439 H
Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :
Berupa 1) : Sebidang Tanah Pekarangan

Sertifikat / Persil Nomor : 12.16.07.03.1.00147
Kelas :
Ukuran Panjang : 8,5 m
Lebar :6m
Luas : 51 M 2
Terletak di :
Dusun : Utara
Desa/Kelurahan : Pegantenan
Kecamatan : Pegantenan
Kabupaten : Pamekasan
Provinsi : Jawa Timur
Dengan batas-batas
Sebelah Utara : JUMRI ADY
Timur : H. MOHAMMAD HOSEN, S.Ag
Selatan : H. MOHAMMAD HOSEN, S.Ag
Barat : H. MOHAMMAD HOSEN, S.Ag
Untuk Keperluan 3) : Pembangunan Mushalla AL-KHOSINY
Tanah tersebut diwakafkan ke pemerintahan Desa Pegantenan :

Yang diwakili oleh : Kepala Desa Pegantenan
Kedudukan dalam organisai : Kepala Desa
Alamat : Jln. Raya Pegantenan Kec. Pegantenan Pamekasan
Nama lengkap : H. MOHAMMAD MUJALIS, S.Sos

Tempat dan Tanggal Lahir : Pamekasan 14 September 1974
A g a m a : Islam
J a b a t a n : Ketua Nadzir / Kepala Desa
BENTUK W.1
SAKSI-SAKSI
1. Nama lengkap : ABDUL YASID

Tempat dan Tanggal Lahir : Pamekasan, 30 April 1983
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Kaur Kesra
Tempat Tinggal : Dusun Timur Desa Pegantenan Kec. Pegantenan Kab. Pamekasan
2. Nama lengkap : JUMA’IR

Tempat dan Tanggal Lahir : Pamekasan, 1 Oktober 1964
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Petani/Tokoh Agama
Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga :

Lembar Pertama disimpan Oleh PPAIW
Lembar Kedua dilampirkan pada surat permohonan pedaftaran kepada bupati Cq.Badan Pertanahan
Lembar Ketiga ke pengadilan Agama yang mewilayahhi tanah wakaf tersebut
Wakif Nadzir
Kepala Desa
H. MOHAMMAD HOSEN, S.Ag H. MOHAMMAD MUJALIS, S.Sos
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Pegantenan

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
Drs. NUR RODLI

196302161998031001
Saksi-saksi
1. ABDUL YASID (............................)
2. JUMA’IR (............................)
Keterangan :
1) Coret yang tidak perlu
2) Diisi salah satu dari sawah, Pekarangan, Kebun, atau Tambak
3) Diisi dari salah tujuan wakaf :
a. Pembangunan peribadatan termasuk masjid. Langgar atau musshalla
b. Keperluan umum termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan Anak Yatim Piatu, Tuna Netra, Tuna Wisma atau
keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran Agama Islam
BENTUK W.2
AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : 012/432.507.03/2018
Pada Hari rabu Tanggal 03 Dzulhijjah 1439 H atau Tanggal 15 Agustus 2018 M, datang menghadap kami
nama Drs. NUR RODLI Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Pegantenan kabupaten Pamekasan
yang oleh Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2004 Tentang Wakaf Pasal 17 Ayat 1
dan 2 dan peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2006 Tentang pelaksanaan
Undang-undang Nomor 41 Tahun 2004 Tentang Wakaf Pasal 37 Ayat 1 dan 2 ditunjuk sebagai Pejabat
Pembuat Akta Ikrar Wakaf untuk wilayah kecamatan Pegantenan dengan di hadiri dan disaksikan oleh
saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan
kepada kami 1) dan akan disebutkan di dalam akta ini.
I. Nama lengkap : H. MOHAMMAD HOSEN, S.Ag

A g a m a : Islam
Selanjutnya disebut WAKIF.
II. Nama lengkap : H. MOHAMMAD MUJALIS, S.Sos

A g a m a : Islam
Selanjutnya disebut NADZIR.
Menerangkan bahwa Wakif telah menerangkan Wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya

Kelas :
Lebar :6m
Luas : 51 M 2
Terletak di :
Dusun : Utara
Dengan batas-batas
BENTUK W.2
SAKSI-SAKSI
III. Nama lengkap : ABDUL YASID

A g a m a : Islam
IV. Nama lengkap : JUMA’IR

A g a m a : Islam

Wakif Nadzir
Kepala Desa

Drs. NUR RODLI

196302161998031001
Saksi-saksi
3. ABDUL YASID (............................)
4. JUMA’IR (............................)
Keterangan :
BENTUK W.5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : 013/432.507.03/2018
Pada Hari Rabu, Tanggal 03 Dzulhijjah 1439 H atau Tanggal 15 Agustus 2018 M, Kami Kepala Kantor
Urusan Agama/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf Kecamatan Pegantenan Kabupaten Pamekasan
Provinsi Jawa Timur, setelah mengadakan penelitian seperlunya :
1. Nama lengkap : H. MOHAMMAD MUJALIS, S.Sos
A g a m a : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir sebagai: Nadzir
2. Nama lengkap : Hj. YATINI, S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Nganjuk, 19 April 1976
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam Nadzir sebagai: Bendahara
3. Nama lengkap : SANIKRAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Pamekasan, 21 Februari 1976
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Ketua RT 01/02
Jabatan dalam Nadzir sebagai: Sekretaris
4. Nama lengkap : JUMRI ADY
Tempat dan Tanggal Lahir : Pamekasan, 12 Juli 1976
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan dalam Nadzir sebagai: Anggita
5. Nama lengkap : MARHADI
Tempat dan Tanggal Lahir : Pamekasan, 16 Februari 1963
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan dalam Nadzir sebagai: Anggota
Sebagai atas tanah wakaf yang terletak Desa Pegantenan Kec. Pegantean Kab. Pamekasan Provinsi Jawa
Timur.
Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan
Disahkan di : Pegantenan
Pada tanggal : 15 Agustus 2018
Kepala Kantor Urusan Agama/
Drs. NUR RODLI

196302161998031001
BENTUK W.2a
SALINAN AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : 012/432.507.03/2018
Pada Hari Rabu, Tanggal 03 Dzulhijjah 1439 H atau Tanggal 15 Agustus 2018 M, datang menghadap
kami nama Drs. NUR RODLI Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Pegantenan kabupaten
Pamekasan yang oleh Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2004 Tentang Wakaf Pasal
17 Ayat 1 dan 2 dan peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2006 Tentang
pelaksanaan Undang-undang Nomor 41 Tahun 2004 Tentang Wakaf Pasal 37 Ayat 1 dan 2 ditunjuk
sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf untuk wilayah kecamatan Pegantenan dengan di hadiri dan
disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan di dalam akta ini.
I. Nama lengkap : H. MOHAMMAD HOSEN, S.Ag

A g a m a : Islam
Selanjutnya disebut WAKIF.
II. Nama lengkap : H. MOHAMMAD MUJALIS, S.Sos

A g a m a : Islam
Selanjutnya disebut NADZIR.
Menerangkan bahwa Wakif telah menerangkan Wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya

Kelas :
Lebar :6m
Luas : 51 M 2
Terletak di :
Dengan batas-batas
BENTUK W.2a
SAKSI-SAKSI
III. Nama lengkap : ABDUL YASID
A g a m a : Islam
IV. Nama lengkap : JUMA’IR

A g a m a : Islam


Drs. NUR RODLI

196302161998031001
Keterangan :
SURAT PERNYATAAN NADZIR

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
Ketua : H. MOHAMAD MUJALIS, S.Sos
Sekretaris : SANIKRAH
Bendahara : Hj. YATINI, S.Pd
Anggota : JUMRI ADY
MARHADI
Dengan ini kami sanggup dan siap untuk menjdi Nadzir dari Wakif Nama H. MOHAMMAD HOSEN,
S.Ag yang telah mewakafkan sebidang tanah pekarangan seluas 51 M 2 digunakan untuk pembangunan
Mushalla AL-KHOSINY di desa Pegantenan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain.
Pegantenan 15 Agustus 2018
Yang Membuat
1. H. MOHAMMAD MUJALIS S.Sos :...............................
2. SANIKRAH :...............................
3. Hj. YATINI, S.Pd :...............................
4. JUMRIA ADY :...............................
5. MARHADI :...............................
SUMPAH NADZIR
(Bersumpah dihadapan PPAIW)
‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬
‫اشهدان الاله االهللا واشهدان محمدارسول هللا‬
DEMI ALLAH, SAYA BERSUMPAH
1. BAHWA SAYA UNTUK DIANGKAT MENJADI NADZIR LANGSUNG ATAU TIDAK

LANGSUNG DENGAN NAMA ATAU DALIH APAPUN TIDAK AKAN MEMBERIKAN ATAU
MENJANJIKAN ATAUPUN MEMBERIKAN SESUAI KEPADA SIAPAPUN JUGA”
2. BAHWA SAYA MELAKUKAN ATAU TIDAK MELAKUKAN SESUATU DALAM JABATAN

INI TIADA SEKALI-KALI AKAN MENERIMA LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNG DARI
SIAPAPUN JUGA SUATU JANJI ATAU PEMBERIAN”
3. BAHWA SAYA SENANTIASA AKAN MENJUNGJUNG TINGGI TUGAS DAN TANGGUNG

JAWAB YANG DIBEBANKAN KEPADA SAYA SELAKU NADZIR DALAM PENGURUSAN
HARTA WAKAF SESUAI DENGAN MAKSUD TUJUANNYA”
Pegantenan, 15 Agustus 2018
KETUA PPAIW
NADZIR KEC. PEGANTENAN
H. MOHAMMAD MUJALIS, S.Sos Drs. NUR RODLI

196302161998031001
SAKSI-SAKSI
SAKSI I SAKSI II
ABDUL YASID JUMA’IR
BENTUK W.7
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PEGANTENAN
Jln. Raya Pegantenan-Pamekasan
Nomor : 012/
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Pendaftaran Tanah Wakaf
Kepada
Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Pamekasan
Assalamualaikum Wr. Wb
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan pendaftaran tanah wakaf atas anama H. MOHAMMAD
HOSEN, S.Ag Sebagai Wakif dan Sdr H. MOHAMMAD MUJALIS, S.Sos Sebagai Nadzir dengan
Lampiran-Lampiran sebagai berikut :
1. Surat permohonan Konversi / Penegasan Hak

2. Surat Bukti Pemilikan Tanah
3. Surat Pengesahan Nadzir
4. Ikrar Wakaf
5. Akte Ikrar Wakaf
Demikian yang dapat kami sampaikan, selanjutnya mohon dicatat dan diproses lebih lanjut untuk
pensertifikatan. Terimakasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb
Kepala Kantor Urusan Agama

Kec. Pegantenan
Drs. NUR RODLI

196302161998031001
Tembusan :
1. Kepala kantor Kementrian Agama Kabupaten Pamekasan
2. Arsip
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : H. MOHAMMAD MUJALIS, S.Sos
A g a m a : Islam
Selanjutnya disebut pihak ke I (Pertama)
2. Nama lengkap : H. MOHAMMAD HOSEN, S.Ag
A g a m a : Islam
Selanjutnya disebut pihak ke II (Dua)

Dalam hal ini kedua belah pihak sepakat untuk di antaranya :
1. Bahwa pihak ke I (Pertama) mewakafkan sebidang tanah pekarangan atas nama H. MOHAMMAD
HOSEN, S.Ag dengan bukti hak milik 51 M 2 yang terletak di Dusun Utara Desa Pegantenan
Kecamatan Pegantenan kepada pihak ke II (Dua) untuk Pembangunan Mushalla Al-Khosiny
2. Setelah dibuatnya surat pernyataan ini, dan diikrarkan oleh pejabat pembuat Akta Ikrar Wakaf maka
tanah tersebut menjadi hak milik pihak ke II selaku Wakil Pemerintah Desa Pegantenan . (Nadzir)
3. Bahwasanya surat ini disaksikan oleh para saksi saksi yang akan disebutkan pada surat pernyataan ini.
Bahwasahnya kedua belah pihak mengikat diri pada pernyataan ini dan apabila dikemudian hari pihak
ke I (Pertama) maupun Pihak ke II (Dua) melanggar ketentuan ini, maka keduabelah pihak siap
dituntut menurut ketentuan yang berlaku.
Pamekasan 15 Agustus 2018

Pihak ke I Pihak ke II
SAKSI-SAKSI
1) ABDUL YASID (.........................)
2) JUMA’IR (.........................)
BENTUK W.K
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PEGANTENAN
DESA PEGANTENAN
Jl. Raya Pegantenan-Pamekasan
SURAT KETERANGAN KEPALA DESA PEGANTENAN

TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK
No:.............................................
Dengan ini saya Kepala Desa Pegantenan Kecamatan Pegantenan Menerangkan bahwa sebidang tanah
pekarangan dengan no sertifikat hak milik.

Kelas :
Lebar :6m
Luas : 51 M 2
Terletak di :
Dusun : Utara
Dengan batas-batas
Sebagian dari tanah tersebut seluas 51 M 2 adalah benar akan diwakafkan untuk pembangunan
untuk pembangunan Mushalla “AL-KHOSINY”, akan dikelola oleh Pemerintah Desa Pegantenan.
Demikian harap menjadi maklum bagi yang berkepentingan.
Pamekasan 15 Agustus 2018

Kepala Desa
H. MOHAMMAD MUJALIS, S.Sos

Akta Ikrar Wakaf

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akta Ikrar Wakaf

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

AKTA IKRAR WAKAF

KANTOR URUSAN AGAMA

Jln Raya Pegantenan-Pamekasan

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

‫اشهدان الاله االهللا واشهدان محمدارسول هللا‬

Nama lengkap : H. MOHAMMAD HOSEN, S.Ag

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :

Berupa 1) : Sebidang Tanah Pekarangan

Untuk Keperluan 3) : Pembangunan Mushalla AL-KHOSINY

Tanah tersebut diwakafkan ke pemerintahan Desa Pegantenan :

Nama lengkap : H. MOHAMMAD MUJALIS, S.Sos

1. Nama lengkap : ABDUL YASID

2. Nama lengkap : JUMA’IR

Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga :

H. MOHAMMAD HOSEN, S.Ag H. MOHAMMAD MUJALIS, S.Sos

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Pegantenan

Drs. NUR RODLI

1. ABDUL YASID (............................)

I. Nama lengkap : H. MOHAMMAD HOSEN, S.Ag

Selanjutnya disebut WAKIF.

II. Nama lengkap : H. MOHAMMAD MUJALIS, S.Sos

Selanjutnya disebut NADZIR.

Berupa 2) : Sebidang Tanah Pekarangan

Untuk Keperluan 3) : Pembangunan Mushalla AL-KHOSINY

III. Nama lengkap : ABDUL YASID

IV. Nama lengkap : JUMA’IR

Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga :

H. MOHAMMAD HOSEN, S.Ag H. MOHAMMAD MUJALIS, S.Sos

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Pegantenan

Drs. NUR RODLI

3. ABDUL YASID (............................)

Drs. NUR RODLI

I. Nama lengkap : H. MOHAMMAD HOSEN, S.Ag

Selanjutnya disebut WAKIF.

II. Nama lengkap : H. MOHAMMAD MUJALIS, S.Sos

Selanjutnya disebut NADZIR.

Berupa 2) : Sebidang Tanah Pekarangan

Untuk Keperluan 3) : Pembangunan Mushalla AL-KHOSINY

IV. Nama lengkap : JUMA’IR

Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga :

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Pegantenan

Drs. NUR RODLI

SURAT PERNYATAAN NADZIR

Ketua : H. MOHAMAD MUJALIS, S.Sos

Bendahara : Hj. YATINI, S.Pd

Anggota : JUMRI ADY

Mushalla AL-KHOSINY di desa Pegantenan.

Pegantenan 15 Agustus 2018

1. H. MOHAMMAD MUJALIS S.Sos :...............................

3. Hj. YATINI, S.Pd :...............................

4. JUMRIA ADY :...............................

DEMI ALLAH, SAYA BERSUMPAH

1. BAHWA SAYA UNTUK DIANGKAT MENJADI NADZIR LANGSUNG ATAU TIDAK

2. BAHWA SAYA MELAKUKAN ATAU TIDAK MELAKUKAN SESUATU DALAM JABATAN

3. BAHWA SAYA SENANTIASA AKAN MENJUNGJUNG TINGGI TUGAS DAN TANGGUNG

Pegantenan, 15 Agustus 2018

H. MOHAMMAD MUJALIS, S.Sos Drs. NUR RODLI

ABDUL YASID JUMA’IR

1. Surat permohonan Konversi / Penegasan Hak

Kepala Kantor Urusan Agama

Drs. NUR RODLI

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :