SURAT PERNYATAAN HAK WALI ASUH ANAK

Pada hari ini Rabu, tanggal 18 Januari Tahun 2023, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ANAH WIDIANAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Malingping , 10 Juli 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Cipatat No.32 Desa Kadujajar
Kec, Malingping Provinsi, Banten
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
Status Perkawinan : Kawin

Adalah ibu kandung dari seorang anak bernama Azzizah Ramadhania&Muhammad Harsya ,
Dengan ini saya telah menyerahkan Hak Wali Asuh anak saya kepada :

1. Nama : Hamzah Nuriadi

Tempat dan Tanggal Lahir : Cirebon , 31 Juli 1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Komp DPR RI 1 NoE1 RT006/RW004 Kel Meruya Selatan, Kec.
Kembangan , Jakarta Barat
Pekerjaan : Wirausaha
Status Perkawinan : Kawin

Dalam hal ini saya katakan dengan Tulus dan Ikhlas menyerahkan Hak Wali Asuh anak saya
kepada Mantan Suami saya yang namanya tersebut di atas, Ini saya lakukan dalam keadaan
sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.
Hal ini saya lakukan karena saya harus bekerja menafkahi orang tua saya dan diri saya sendiri,
jika suatu saat ada pihak keluarga saya yang akan mengganggu gugat orang tua wali asuh anak
saya, maka saya akan bertanggung jawab membela orang tua wali asuh anak saya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai pegangan apabila di kemudian hari terjadi hal-
hal yang tidak diinginkan.

Jakarta Barat, 18 Januari 2023

Orang Tua Wali Asuh, Ibu Kandung,

Hamzah Nuriadi Anah Widiana

SAKSI – SAKSI :

1. Sumantri 2. Siti khaeriah 3. Supriadi