SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS TRYWANDI Bin MASRIWAN JAYA
Tempat Tanggal Lahir : Sampit, 18 Agustus 1999
Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Muchran Ali No.37 RT.023 RW.003 Kelurahan Baamang Hulu

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama : HUSNAH ABADIAH Binti AMIR
Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandaran, 10 Mei 2005
Umur : 18 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Ujung Pandaran RT.04 RW.02 Kec. Teluk Sampit

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta syariah
islam pada tanggal 12 Maret 2023, dalam keadaan sadar serta tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tidak benar serta tidak dinginkan, maka bersedia
diproses secara hukum menurut Undang-Undang yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak
manapun.
Sampit, 12 Maret 2023

Yang Membuat Pernyataan

SUAMI ISTRI

AGUS TRYWANDI HUSNAH ABADIAH

SAKSI-SAKSI WALI NIKAH

1. MASROBI ANJANI …………………….

2. AJEMI …………………….

3. MASHENDRI ……………………. AMIR