SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan bawah ini :

Nama : Agus Ruyani
Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 02-08-1983
Umur : 36 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Jambudipa Rt.003/004 Desa. Sukaraja
Kec. Gebrong Kab. Cianjur

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama : Siti Romlah
Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 05-12-1981
Umur : 39
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Bojonggaling Rt.005/002 Desa.Kebon
Pedes Kec. Kebon Pedes Kab. Sukabumi

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta
sya’riah islam pada tanggal 24 Agustus 2019 dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan bilamana dikemudian hari terjadi hal hal tak benar serta tak
diinginkan, maka bersedia untuk dapat diproses secara hukum menurut undang undang yang
berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun.

Cianjur, 24 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan

Agus Ruyani

Saksi Saksi

1. Uceng 2. Aang Khadar 3. E Sumarna

Diketahui,

D. Firdaus