SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : YANTHI KAWENGIAN

Tempat Tanggal Lahir : Manado, 03 September 1984
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Komplek Peternakan, Kelurahan Nolokla,
Distrik Sentani Timur, Kab.Jayapura
No. KTP : 9103024309840001

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan telah mendapat persetujuan dari kedua orang tua, dengan kesadaran
sendiri untuk memeluk agama Islam dengan mengucapkan dua kalimat syahadat di
hadapan Haji TRI MULYADI, SH., MK.n. Saya bersedia dan taat untuk menjalankan
rukun islam, rukun iman, dan syariat agama islam sehingga saya menjadi muslimah yang
sempurna lahir dan batin, Saya masuk agama islam disaksikan dan dihadiri oleh para saksi
SUDARMAN, S.Pd, M.Si, ANDI SUMANGE ALAM, DESY NATALIA SUSANTO,
TRI ASIH, LUCKY PERDANA M.P
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar–benarnya dan ditandatangani untuk
dilaksanakan dan digunakan sebagaimana mestinya.

Sentani, 06 Nopember 2015

Yang membuat pernyataan

H. TRI MULYADI SH, M.Kn YANTHI KAWENGIAN

Saksi-saksi
1.SUDARMAN, S.Pd, M.Si ................................................
2.ANDI SUMANGE ALAM ................................................
3.DESY NATALIA SUSANTO ................................................
4.TRI ASIH ................................................
5.LUCKY PERDANA M.P ................................................