Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

KARANTINA MANDIRI

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Dengan adanya surat ini kami menyatakan bahwa:

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Nama Orang Tua :
Telah melaksanakan karantina mandiri, terhitung dari Jum'at, 05 Juni 2020
M. s/d Jum'at, 19 Juni 2020 M. sebagaimana persyaratan untuk kembali ke pondok
pesantren.

Demikian surat pernyataan ini kami tulis dengan sebenar-benarnya sebagai


bentuk menekan angka penyebaran virus COVID-19.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

..................../....../2020 M.

Yang bertanda tangan,

(Ketua Rt.... Rw....)

Anda mungkin juga menyukai