Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut benar-benar telah menjalani karantina mandiri

selama 14 hari, dimulai tanggal ………………...2020 sampai tanggal…………………..2020.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan dapat digunakan sebagai

mana mestinya.

Mengetahui,
……………………....2020
Kepala Desa/RT

……………………………

Ket : Tanda tangan disertai setempel sebagai bukti.

Anda mungkin juga menyukai