Nomor :
Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut benar-benar telah menjalani karantina mandiri
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan dapat digunakan sebagai
mana mestinya.
Mengetahui,
……………………....2020
Kepala Desa/RT
……………………………