SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat tanggal Lahir :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah Calon Kepala Desa ……………………… Kecamatan Loksado Nomor Urut ……..

Memberi Mandat penuh kepada yang tercantum dibawah ini sebagai Saksi Calon Kepala
Desa mewakili Saya untuk menyaksikan segala proses pemungutan suara, mengajukan
hal-hal yang menjadi hak Calon Kepala Desa dan menandatangani hasil perhitungan
suara dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa …………………. Kecamatan
Loksado Tahun 2022 pada tanggal 2 Juni 2022.

Nama :
NIK :
Tempat tanggal Lahir :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian surat mandat ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ……. Juni 2022

Yang Diberi Mandat Yang Memberi Mandat

……………………. ……………………..