SURAT IJIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :
Pekerjaan :

Selaku Orang Tua/wali dari :

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat :

NIK :
Pekerjaan :

Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberi ijin kepada anak kami
tersebut di atas, untuk mengikuti Pelatihan Bahasa Jepang di LPK Asahi Nihongo
Gakkou Blitar dan akan memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggungjawab
bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti pelatihan.

Demikan surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di :
Pada Tanggal : 24 September 2022

Materai 10.000

(…………………………………)