PEMERINTAH KOTA MANADO

KECAMATAN TUMINTING
KELURAHAN TUMUMPA SATU

SURAT PERMOHONAN
No. /KEL-TS/SP/ /I/2021

Lurah Tumumpa Satu, Kecamatan Tuminting Kota Manado menerangkan dengan benar kepada :
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Agama :
Kewarganegaraan :
Alamat :

KETERANGAN :
a. Yang bersangkutan tersebut diatas benar penduduk Kelurahan Tumumpa Satu Lingkungan …..
Kecamatan Tuminting Kota Manado (Sesuai Surat Pengantar/Pernyataan Lisan) dari Kepala
Lingkungan …. Dengan Nomor : ….. Tanggal : ……………..
b. Bahwa yang bersangkutan adalah benar penyandang disabilitas.
c. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang bersangkutan ………………………
d. Bahwa yang bersangkutan diatas benar-benar belum pernah menerima Bantuan Sosial
(Bansos) dari Dinas Sosial Kota Manado.
e. Surat Permohonan ini akan digunakan untuk keperluan :
PENGURUSAN BANTUAN SOSIAL PADA DINAS SOSIAL DAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT KOTA MANADO
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan menurut keperluannya .

Di Keluarkan Di : Manado
Pada Tanggal : 2021

LURAH

NELTJE KASORI, SE
NIP. …………………………