PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

KECAMATAN PANYIPATAN
KELURAHAN / DESA BATU MULYA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :

yang bersangkutan benar-benar penduduk yang berdomisili di Desa Batu

mulya Kecamatan panyipatan Kabupaten Tanah Laut dan memiliki usaha di bidang
pertanian sejak tahun 2020 samapai sekarang

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dikeluarkan kepada yang

bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

__________, _____________ 202..

Kepala Desa ___________

---------------------------