Takalar,

Perihal : Permohonan Penerbitan ( Data Baru ) Objek Pajak PBB-P2

Tahun Pajak……

Kepada Yth
Kepala Badan Pendapatan Daerah
Kabupaten Takalar
di-
Takalar

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini bermohon untuk Penerbitan SPPT atas Objek Pajak Sebagai berikut :

Nama Wajib Pajak :

Alamat Wajib Pajak :
Letak Objek Pajak : Jln / Dusun / Kp :
Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Luas Tanah :
Luas Bangunan :

Untuk proses penyelesaian lebih lanjut, bersama ini kami Lampirkan :

1. Surat Pengantar dari Desa / Kelurahan dan dari kecamatan

2. SPOP yang telah diisi dengan jelas, benar, lengkap dan telah ditandatangani dan
distempel
3. Fotocopy KTP / identitas lain yang masih berlaku
4. Fotocopy SPPT PBB Tetangga terdekat
5. Fotocopy salah satu Surat bukti kepemilikan, antara lain :
a. Fotocopy Warisan yang dilegalisir
b. Foto Copy Sertipikat, Akta Jual Beli,Garapan yang telah dilegalisir
6. Fotocopy IMB yang telah dilegalisir
7. Surat Keterangan lainnya yang dianggap perlu

Demikian Permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PEMOHON

( ……………………………………..……… )
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
Terletak di :

Jalan :
RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Status Tanah :
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Sebidang tanah tersebut saya peroleh dari ……………………………. Sejak tahun ………………………………

Yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan
sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, dengan melampirkan fotocopy Surat Rincik /Garapan.

Penggunaan tanah tersebut adalah tanah pertanian / perumahan / kavling siap bangun dengan
luas tanah ………………m2 dan luas bangunan ………………m2.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika ternyata timbul masalah
dikemudian hari saya bersedia untuk mempertanggunjawabkan dihadapan yang berwenang dan
tidak melibatkan Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Takalar. Apabila ternyata ada
bukti kepemilikan yang lebih kuat atas objek tersebut , maka saya bersedia pengenaan PBB
ditangguhkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Takalar,

Kepala Dusun/Lingkungan Yang membuat pernyataan

Materai
10000

( ………………………..…………) ( ……………………………………….. )

Mengetahui,

Kepala Desa / Lurah Camat

(…………………………………………..) ( ……..…………..……………………………. )
Nip. Nip :
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa objek pajak :

NOP :

Jalan :

Desa / Kelurahan :

Luas Tanah :

Luas Bangunan :

Bahwa objek tersebut tidak dalam sengketa, jika dikemudian hari ternyata timbul masalah, saya
bersedia untuk mempertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan
tidak melibatkan Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Takalar.

Takalar,

Kepala Dusun/Lingkungan Yang membuat pernyataan

Materai
10000

( ………………………..…………) ( ……………………………………….. )

Mengetahui,

Kepala Desa / Lurah Camat

(…………………………………………..) ( ……..…………..……………………………. )
Nip. Nip :
KABUPATEN : TAKALAR

KECAMATAN :

DESA / KELURAHAN :

DAFTAR PENGANTAR
Nomor :

Kepada Yth :

Kepala Badan Pendapatan Daerah

Kabupaten Takalar

di-
Takalar

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

Takalar,

Nomor :
Tanggal :

Mengetahui,
Camat Kepala Desa / Lurah

…………………………………………… ………………………………..
NIP : NIP :