Takalar,

Perihal : Permohonan Mutasi Balik Nama

Tahun Pajak ………………..

Kepada Yth,
Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah

Kabupaten Takalar
di-
Takalar

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini bermohon untuk Mutasi Balik Nama SPPT PBB Tahun …… atas Objek
Pajak Sebagai berikut :

Nomor Objek Pajak :

Nama Subjek Pajak :
Letak Objek Pajak : Jln / Dusun / Kp :
Kelurahan / Desa:
Kecamatan :
Luas Tanah :
LuasBangunan :

Untuk proses penyelesaian lebih lanjut, bersama ini kami Lampirkan :

1. Surat Pengantar dari Desa / Kelurahan dan dari kecamatan

2. SPOP yang telah diisi dengan jelas, benar, lengkap dan telah ditandatangani dan
di stempel
3. Asli SPPT PBB Tahun berjalan dan fotocopy STTS/SPPD PBB
4. Fotocopy KTP / identitas lain yang masih berlaku bagi kedua belah pihak
5. Surat Keterangan lainnya yang dianggap perlu
6. Foto Copy Sertipikat, Akta Jual Beli,Garapan yang telah dilegalisir
7. Bukti Pembayaran BPHTB dari Bank

Demikian Permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PEMOHON

( ………………………………………… )
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah
Yang Terletak di :

Jalan :
RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Status Tanah :

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara :
SebelahTimur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Sebidang tanah tersebut saya peroleh dari ……………………………. Sejak tahun ………………………………

Yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan
sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, dengan melampirkan fotocopy Surat Rincik/Garapan.

Penggunaan tanah tersebut adalah tanah pertanian / perumahan / kavling siap bangun dengan
luas tanah ………………m2 dan luas bangunan ………………m2.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika ternyata timbul masalah
dikemudian hari saya bersedia untuk mempertanggunjawabkan dihadapan yang berwenang dan
tidak melibatkan Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Takalar. Apabila ternyata ada
bukti kepemilikan yang lebih kuat atas objek tersebut, maka saya bersedia pengenaan PBB
ditangguhkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Takalar,

Kepala Dusun / Lingkungan Yang membuat pernyataan

Materai
10000

( ………………………..…………) ( ……………………………………….. )

Mengetahui,
Kepala Desa / Lurah Camat

(…………………………………………..) ( ……..…………..……………………………. )
Nip. Nip :
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa objek pajak :

NOP :

Jalan :

Desa / Kelurahan :

Luas Tanah :

Luas Bangunan :

Bahwa objek tersebut tidak dalam sengketa, jika dikemudian hari ternyata timbul masalah, saya
bersedia untuk mempertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan
tidak melibatkan Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Takalar.

Takalar,

Kepala Dusun / Lingkunagan Yang membuat pernyataan

Materai
10000

( ………………………..…………) ( ……………………………………….. )

Mengetahui,

Kepala Desa / Lurah Camat

(…………………………………………..) ( ……..…………..……………………………. )
Nip. Nip :
KABUPATEN : TAKALAR

KECAMATAN :

DESA / KELURAHAN :

DAFTAR PENGANTAR
Nomor :

Kepada Yth :

Kepala Badan Pendapatan Daerah

Kabupaten Takalar

di-
Takalar

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

Takalar,

Nomor :
Tanggal :

Mengetahui,

Camat Kepala Desa / Lurah

…………………………………………… ………………………………..
NIP : NIP :
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………..
NIK. :………………………………………………………..
Jenis Kelamin :………………………………………………………..
Umur :………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………..

Menyatakan Bahwa :

Tanah yang terletak di dusun/Lingkungan :…………………………………………………..Desa/Kelurahan :

……………………………………………. Kecamatan :…………………………………………………… Kabupaten
Takalar.
Dengan Nomor SPPT……………………………………………………….. adalah benar Bukan milik Saya. Tapi
Milik :………………………………………………

Demikian surat pernyaatan ini saya buat dan saya tandatangan dalam keadaan sadar dan tanpa
ada unsur paksaan dari pihak mana pun juga.

Takalar, 2021
Yang membuat Pernyataan

Materai
10000

………………………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kepala

Desa/kelurahan ...................................................................
…………………………………………………………… Kecamatan……………………………………………………….
KabupatenTakalar.

Menyatakan Bahwa :

Tanah yang terletak di Dusun/Lingkungan :………………………………………………….. Desa/Kelurahan :

……………………………………………. Kecamatan :…………………………………………………… Kabupaten
Takalar.
Dengan Nomor SPPT…………………………………………………………………….. adalah benar Milik :
………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagai dasar untuk Perbaikan SPPT.
Tahun 2020.

Takalar, 2021

Diketahui Oleh,

Kepala Dusun / Lingkungan Kepala Desa / Lurah

(…………………………………………..) ( ……..…………..……………………………. )
Nip. Nip :