Takalar,

Perihal : Permohonan Mutasi Pemecahan SPPT PBB-P2

Tahun Pajak ………………..

Kepada Yth,
Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah
KabupatenTakalar
di-
Takalar

Sehubungan dengan terjadinya transaksi : jual beli, Hibah, Waris/ …………….. dimohon untuk
diadakan Perubahan data objek / subyek PBB, atas :

Nomor Objek Pajak (NOP) :

Nama Wajib Pajak :
Alamat :
Letak Objek Pajak :

Menjadi :
Nama Wajib Pajak :
Alamat :

Untuk proses penyelesaian lebih lanjut, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pengantar dari Desa / Kelurahan dan dari kecamatan
2. Asli SPPT Tahun berjalan dengan fotocopy bukti pelunasannya
3. SPOP yang telah diisi dengan jelas, benar, lengkap yang telah ditandatangani dan di
stempel
4. Fotocopy KTP / identitas lain yang masih berlaku ; bagi kedua belah pihak
5. Fotocopy salah satu bukti Kepemilikan, antara lain :
a. Fotocopy Waris yang dilegalisir
b. Surat Rinci / Keterangan garapan yang dilegalisir
6. Fotocopy IMB
7. Surat Keterangan lainnya yang dianggap perlu

Demikian Permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PEMOHON

( ……………..……..………………… )
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
Terletak di :

Jalan :
RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Status Tanah :
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara :
SebelahTimur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Sebidang tanah tersebut saya peroleh dari ……………………………. Sejak tahun ………………………………

Yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan
sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, dengan melampirkan fotocopy Surat Rincik/Garapan.

Penggunaan tanah tersebut adalah tanah pertanian / perumahan / kavling siap bangun dengan
luas tanah ………………m2 dan luas bangunan ………………m2.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika ternyata timbul masalah
dikemudian hari saya bersedia untuk mempertanggunjawabkan dihadapan yang berwenang dan
tidak melibatkan Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Takalar. Apabila ternyata ada
bukti kepemilikan yang lebih kuat atas objek tersebut, maka saya bersedia pengenaan PBB
ditangguhkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Takalar,

Kepala Dusun / Lingkungan Yang membuat pernyataan

Materai
10000

( ………………………..…………) ( ……………………………………….. )

Mengetahui,

Kepala Desa / Lurah Camat

(…………………………………………..) ( ……..…………..……………………………. )
Nip. Nip :
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa objek pajak :

NOP :

Jalan :

Desa / Kelurahan :

Luas Tanah :

LuasBangunan :

Bahwa objek tersebut tidak dalam sengketa, jika dikemudian hari ternyata timbul masalah, saya
bersedia untuk mempertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan
tidak melibatkan Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Takalar.

Takalar,

Kepala Dusun / Lingkungan Yang membuat pernyataan

Materai
10000

( ………………………..…………) ( ……………………………………….. )

Mengetahui,

Kepala Desa / Lurah Camat

(…………………………………………..) ( ……..…………..……………………………. )
Nip. Nip :
KABUPATEN : TAKALAR

KECAMATAN :

DESA / KELURAHAN :

DAFTAR PENGANTAR
Nomor :

Kepada Yth :

Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah

Kabupaten Takalar

di-
Takalar

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

Takalar,

Nomor :
Tanggal :

Mengetahui,
Camat Kepala Desa / Lurah

…………………………………………… ………………………………..
NIP : NIP :