SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa rumah saya benar terdampak Bencana Gempa Tahun 2021
dan telah dilakukan perbaikan/Rehab serta foto kerusakan telah hilang disebabkan …………….., A
pabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya siap
mempertanggungjawabkan kepada pihak yang berwajib berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

............................................

Saksi 1 Saksi 2 Saksi 3

RT/KEPALA LINGKUNGAN TETANGGA TETANGGA

....................................... ....................................... ............................

Mengetahui,

LURAH/KEPALA DESA

..................................................