SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa........................

Nama :
Tempat Tanggal lahir :

Akan saya pindahkan ke alamat..............................................dengan

alasan/dikarenakan....................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan pindah..........di kantor
Dinas kependudukan dan Pencatatan Sipil.

Demak,
Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan yang membuat pernyataan

Materai

10000

(.....................................) (.........................................)