PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN LUWUK UTARA

DESA BUNGA

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : ...................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bunga Kecamatan Luwuk Utara Kabupaten Banggai
Provinsi Sulawesi Tengah:

Nama : SARUDIN TIMPO

Jabatan : KEPALA DESA BUNGA
Dengan ini memberikan keterangan bahwa:
Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Benar mengusahakan / menggarap / menggunakan dan atau menguasai sebidang tanah yang digunakan
untuk tanah Pertanian / Non Pertanian dengan status tanah yang dikuasai langsung oleh Negara (bekas
tanah swapraja) seluas ± ............... M2 yang terletak di Wilayah ............... Desa Bunga Kecamatan
Luwuk Utara Kabupaten Banggai Provinsi Sulawesi Tengah, dengan batas-batas sebagai berikut:
Sebelah Utara : ..................................................
Sebelah Timur : ..................................................
Sebelah Selatan : ..................................................
Sebelah Barat : ..................................................

Selanjutnya diterangkan bahwa tanah tersebut berasal dari perolehan ............................

dari ...................... dan dikuasai hingga sekarang.
Adapun perolehan tanah dimaksud menurut pengakuan yang bersangkutan terjadi pada tahun
………….. dimana surat-suratnya terlampir / tanpa surat-surat.
Bahwa diatas tanah tersebut telah diusahakan sebagai tanah Pertanian / Non Pertanian, dan hingga
sekarang tetap dikuasai serta dimanfaatkan oleh yang bersangkutan untuk Pertanian / Non Pertanian
serta pihak lain tidak ada yang keberatan / tidak dalam keadaan sengketa.
Demikian Surat Keterangan Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bunga, 2023
Mengetahui
Kepala Desa Bunga

SARUDIN TIMPO
 SURAT PENGAKUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Mengaku dengan benar bahwa saya mempunyai / memiliki sebidang tanah Pertanian / Non Pertanian
yang terletak di .................. Desa Bunga Kecamatan Luwuk Utara Kabupaten Banggai Provinsi
Sulawesi Tengah seluas ± .................... M², dengan batas-batas sebagai berikut:
Sebelah Utara : ...........................................................
Sebelah Timur : ...........................................................
Sebelah Selatan : ...........................................................
Sebelah Barat : ...........................................................

Adapun tanah tersebut saya peroleh atas hibah/warisan / pembelian tanpa Surat dari ..........................
sejak tahun ............. sampai dengan sekarang tetap saya kuasai. Selanjutnya saya mengaku bahwa:
1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
2. Tanah tersebut belum pernah dijual-belikan / dihibahkan
3. Tanah tersebut belum pernah disertifikatkan
4. Tanah tersebut tidak dibebani suatu jaminan
Apabila dikemudian hari ternyata pengakuan saya ini terbukti tidak benar, maka segala akibat yang
ditimbulkan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya, dengan tidak melibatkan siapapun juga.
Demikian surat pengakuan ini saya buat dengan benar dan ditanda-tangani oleh beberapa orang saksi
yang dkenal dan turut membenarkan pengakuan ini.

Saksi-saksi: Bunga, 2023

Yang membuat pengakuan,
1. ............................. ( )
Materai

Rp. 10000,-
2. ................................... ( )

______________________