436212

SURAT KETERANGAN

GANTI KERUGIAN

HAIRUNNISYAH
REG NOMOR : 178/SKGR/PRW/V/2019
Tanggal : 21 MEI 2019

KECAMATAN TUALANG
KABUPATEN SIAK
TAHUN 2019
 No : 03-4260
SURAT KETERANGAN GANTI KERUGIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUKHLIS
Umur : 49 Tahun
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Pekebun/Petani
Alamat : Jl. Sejahtera , Perawang - Kecamatan Tualang Siak
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA yang menerima Uang Ganti Rugi.
Dalam Surat Keterangan Ganti Kerugian bertindak untuk dan atas diri sendiri selaku penggarap sebidang tanah
yang terletak di Jalan / Gang Sejahtera RT 007 RW 005 Kelurahan Perawang Kecamatan Tualang
Kabupaten Siak yang dikuasainya berdasarkan Surat Keterangan Jual beli Tanah No. ……………………………...…………….
178/SKKRT/PRW/2001
Seluas 20.000 M² dipergunakan untuk PERKEBUNAN KELAPA SAWIT
dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatas dengan tanah: : ............................................
JALAN : 100 ................ Meter
ANTO RAJIB
 Sebelah Selatan berbatas dengan tanah : ............................................ : 100 ................ Meter
 Sebelah Barat berbatas dengan tanah SUGIONO
: ............................................ : 200 ................ Meter
 Sebelah Timur berbatas dengan tanah LINDAWATI
: ............................................ : 200 ................ Meter

Nama : HAIRUNNISYAH
Umur : 45 Tahun
Warganegara : Indonesia
No KTP : 1276035711740001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Yos Sudarso RT002 RW012 Kel. Meranti Pandak , Kec. Rumbai Pesisir Kota Pekanbaru
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUAyang membayar uang Ganti Kerugian :
PIHAK PERTAMA menyatakan dengan sesungguhnya dalam akal dan pikiran yang sehat serta tidak dipengaruhi oleh
siapapun juga dan saya mengaku telah menerima uang ganti kerugian sebesar Rp.
……………………………………………………………………………sebagai
135.000.000,- ( Seratus Tiga Puluh Lima Juta Rupiah ) pengganti kerugian atas sebidang tanah
dan surat
usaha / sawit PIHAK PERTAMA. Jumlah uang tersebut diatas telah diterima oleh PIHAK PERTAMA
Keterangan Gantii Kerugian ini berlaku pula sebagai kwitansi tanda penerimaannya serta penyerahan tanah usaha sawit
tersebut dalam keadaan tidak dihuni atau digarap oleh siapapun oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian hari bahwa PIHAK KEDUA tidak
akan mendapat tuntutan, atau gugatan apapun dan dari siapapun serta ahli waris PIHAK PERTAMA atas usaha garapan
tersebut dan dengan demikian semua gugatan dan tuntutan sepenuhnya menjadi tanggung jawabPIHAK PERTAMA .

Demikianlah Surat Keterangan Ganti Kerugian ini kami buat sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Perawang, 21 April 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

HAIRUNNISYAH MUKHLIS

SAKSI SAKSI SEMPADAN :

1. Utara :JALAN .........................................
2. Selatan : ANTO RAJIB……(………………)…
3. Barat : SUGIONO
………(………………)…
4. Timur : LINDAWATI
….......(……… ……...)…

MENGETAHUI : DIKETAHUI OLEH :

Reg,Nomor : 451 / SKGR / PRW / V / 2019 Reg.Nomor : 307 / SKGR / V / 2019
Tanggal : 26 Mei 2019 Tanggal : 26 Mei 2019
CAMAT TUALANG LURAH PERAWANG

Tengku Indraputra, S.STP Nanang Suhendar S.STP

PENATA TK I NIP. 21565317 138003 1 006 NIP. 197405052014061005
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSENGKETA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUKHLIS
Umur : 49 Tahun
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Pekebun/Petani
Alamat : Jl. Sejahtera - Perawang, Kecamatan Tualang

Dengan berbadan sehat dan berpikiran yang sempurna serta tidak dipengaruhi oleh siapapun juga bahwa saya telah
menyatakan yang sebenarnya dan benar-benar memiliki sebidang tanah yang terletak di Jalan / Gang Sejahtera RT
007 RW 005 Kelurahan Perawang Kecamatan Tualang Kabupaten Siak yang dikuasai
berdasarkan ........................................ 19.975 M
178/SKKRT/RP/2001 Diganti rugikan seluas ........................ 2
dengan ukuran dan batas-batas sebagai
berikut :
 Sebelah Utara berbatas dengan tanah: JALAN
: ............................................ : 100 ................ Meter
ANTO RAJIB
 Sebelah Selatan berbatas dengan tanah : ............................................ : 100 ................ Meter
 Sebelah Barat berbatas dengan tanah SUGIONO
: ............................................ : 200 ................ Meter
LINDAWATI
 Sebelah Timur berbatas dengan tanah : ............................................ : 200 ................ Meter

Selama saya memiliki tanah tersebut tidak pernah terjadi persengketaan dengan batas tanah orang lain atau persengketaan
lainnya dan sama sekali tidak pernah bersangkutan dengan pihak manapun juga seperti Kredit Verband, Hipotiik digadaikan
dan lain sebagainya.
Dan apabila terjadi tuntutan dari pihak manapun juga, maka saya tidak melibatkan Pihak Pemerintah dan saksi-saksi yang
bertanda tangan dalam surat keterangan ganti kerugian ini dan saya menjamin Pihak Kedia (II) yang tertulis disurat
keterangan ganti kerugian baik sekarang maupun kemudian harin tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun dan
dari siapapun juga serta ahli waris Pihak Pertama (I) (saya).
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain, apabila pernyataan saya ini
tidak benar, makasa saya bersedia dituntut menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Perawang , 21 Mei 2019

PEMILIK TANAH

MUKHLIS
SAKSI SAKSI SEMPADAN :
1. Utara : JALAN .........................................
2. Selatan : ANTO RAJIB……(………………)…
3. Barat : SUGIONO
………(………………)…
4. Timur : LINDAWATI
….......(……… ……...)…

Diketahui Oleh :

KETUA RT: 007 KETUA RW. 002

IQBAL.M HERMAN
Diketahui Oleh :
LURAH PERAWANG

Nanang Suhendar S.STP

NIP.
197405052014061004
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : MUKHLIS
Umur : 49 Tahun
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Pekebun/Petani
Alamat : Jl. Sejahtera - Perawang, Kecamatan Tualang
Selanjutnya sebagai PENJUAL.

2. Nama : HAIRUNNISYAH
Umur : 45 Tahun
Warganegara : Indonesia
No KTP : 1276035711740001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Yos Sudarso RT002 RW012 Meranti Pandak Kecamatan Rumbai Pesisir Pekanbaru
Selanjutnya sebagaiPEMBELI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sebidang tanah yang kami di Jalan / Gang Sejahtera
RT 007 RW 005 Kelurahan Perawang Kecamatan Tualang Kabupaten Siak
19.975 M 2 dengan Batas dan ukuran sebagai berikut :
seluas.....................

 Sebelah Utara berbatas dengan tanah: JALAN

: ............................................ : 100 ................ Meter
 ANTO RAJIB
Sebelah Selatan berbatas dengan tanah : ............................................ : 100 ................ Meter
SUGIONO
 Sebelah Barat berbatas dengan tanah: ............................................ : 200 ................ Meter
 LINDAWATI
Sebelah Timur berbatas dengan tanah: ............................................ : 200 ................ Meter

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Perawang, 21 mei 2019

Kami Yang Menyatakan :

Pembeli Penjual

HAIRUNNISYAH MUKHLIS

SAKSI SAKSI SEMPADAN :

1. Utara :JALAN .........................................
2. Selatan : ANTO RAJIB……(………………)…
3. Barat : SUGIONO
………(………………)…
4. Timur : LINDAWATI
….......(……… ……...)…

MENGETAHUI :

KETUA RT: 007 KE TUA RW. 005

IQBAL M. HERMAN
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENGUKURAN TANAH

Pada hari ini JUMAT Tanggal Dua Puluh SatuBulan Mei Tahun 2019
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : IQBAL MURSADI

Umur : 47 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Ketua RT.007
Alamat : Perawang , Tualang Kab. Siak

2. Nama : RIDHO FAISAL

Umur : 37 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Staf Camat Tualang
Alamat : JL. Arif Rahman Hakim , Tualang, Kab. Siak ……

Be rdasar kan permohonan dari Sdr/i HAIRUNNISYAH Tanggal Dua Puluh Satu bulan Lima Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas telah dilaksanakan pemeriksaan / pengukuran ulang sebidang tanah berdasarkan surat
Jual Beli Tanah . Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Bahwa pelaksanaan pemeriksaan / pengukuran tanah atas pemohonan dan petunjuk pemohon/ pemilik/
penggarap tanah.
2. Bahwa tanah tersebut menurut pemohon/pemilik/penggarap tanah tidak dalam sengketa dengan siapa
juga ataupun sebagai jaminan pada salah satu pihak bank.
3. Jika pada waktu pengukuran, ada pihak lain yang menggugat, maka pengukuran ditangguhkan
sementara sampai ada penyelesaian.
4. Peta / Sceets Kaart pengukuran terlampir.
5.
Demikian Surat Berita Acara Pemeriksaan / Pengukuran Tanah ini dibuat agar dapat dipergunakan
seperlunya.

SAKSI-SAKSI
Yang Memeriksa / Mengukur Pemohon/Pemilik/Penggarap Tanah

1. IQBAL M. 2. RIDHO FAISAL 3. HAIRUNNISYAH

MENGETAHUI :

KETUA RW: 005 KETUA RT. 007

HERMAN IQBAL M.
 SCEETS CAART
( PETA SITUASI TANAH )

Sebidang tanah yang terletak di :

Jalan / Gang : Sejahtera
RT./RW. : 007 / 005
Kelurahan : PERAWANG
Kecamatan : TUALANG
Kabupaten/Kota : SIAK
Luas tanah : 19.975M2
Digantirugikan kepada : HAIRUNNISYAH
Surat Dasar No. Tgl. : 178/SKKRT/PRW/2001

U
Jalan 100 M

SUGIONO
200 M 19.975 M2 LINDAWATI
200 M

ANTO RAJIB
100 M
Perawang , 21 Mei 2019
PIHAK KEDUA (ii) PIHAK PERTAMA (i)
(Pembeli) (Penjual)

HAIRUNNISYAH MUKHLIS

SAKSI SAKSI SEMPADAN :

1. Utara :JALAN .........................................
2. Selatan : ANTO RAJIB……(………………)…
3. Barat : SUGIONO
………(………………)…
4. Timur : LINDAWATI
….......(……… ……...)…
MENGETAHUI :

KETUA RT: 007 KE TUA RW. 005

IQBAL M. HERMAN
Diketahui Oleh :
LURAH PERAWANG

Nanang Suhendar S.STP

NIP.
197405052014061004