PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
Jl. HR. Soebrantas No.KM 12.5, Simpang Baru, Kec. Tampan, Kota Pekanbaru, Riau 28293

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor :440 / / 2024 / SKBN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Lina Fitria
No. STR : 12.3.1.120.1.22.129787
Jabatan : Dokter RSJ Tampan Kota Pekanbaru

Menerangkan bahwa :

Nama : Mimi Pataros Aldi

Tempat / Tanggal Lahir : Teluk Merbau , 20 April 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jln. Datuk Kancil, Teluk Merbau Kecamatan Kubu Kabupaten
Rokan Hilir

Keperluan : Administrasi Melamar Pekerjaan

Telah dilaksanakan pemeriksaan Narkoba / Napza terhadap yang bersangkutan meliputi
pemeriksaan Laboratorium terhadap Urine dengan metode Rapid Immuno Assay (RIA) pada hari
Jumat tanggal 26 Januari 2024 dengan hasil TIDAK TERDAPAT / TERDAPAT tanda-tanda
gejala ketergantungan Narkoba / Napza sebagai berikut :

APHETAMINE : Negatif (-)

METHAMPHETAMINE : Negatif (-)
THC : Negatif (-)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagai mestinya.

Pekanbaru, 26 Januari 2024

Yang Memeriksa

dr. Lina Fitria

Catatan :
Tidak berlaku apabila YBS. Setelah Surat Keterangan ini
Dikeluarkan Mengkomsumsi Narkotika Psitropika.