23Ratna Wulandari

usun Simpang TIGA NIP. 19850220 201001 1

014

SURAT BARANG BUKTI KELUAR

Nama Barang Jumlah Harga

1. Termometer Berdiri 1 buah Rp 900.000

2. Steteskope Dewasa 1 buah Rp 1.036.365

3. Bedah Minor 1 set Rp 754.091

Pangkatan, 21 Juni 2021

Penanggung Jawab Poli Inventaris Barang

Dr.H.Mhd Yunus Helmy.Nst Rina Mei Lastri Sitompul

NIP : 198605192011012009

Diketahui Oleh
Kepala Puskesmas Pangkatan

Nurhayani,S.St,MKM
NIP : 197404132007012003ff
 SURAT BARANG BUKTI KELUAR

Nama Barang Jumlah Harga

1. Box Bayi Coating 1 buah Rp 1.193.180
2. Suction Pump 1 buah Rp 2.090.909
3. Doppler Baby 1 buah Rp 1.136.364

Pangkatan, 21 Juni 2021

Penanggung Jawab Poned Inventaris Barang

Elyenti S.Tr.Keb Rina Mei Lastri Sitompul

NIP : 197602112008012002 NIP : 198605192011012009

Diketahui Oleh
Kepala Puskesmas Pangkatan

Nurhayani S.St,MKM
NIP : 197404132007012003
 SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3100 /Pusk PKT/ XII /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : M.Hizqil Iqozhimam B
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Sidodadi B

Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test dan hasilnya adalah Non-reaktif dan untuk
itu disarankan tetap melakukan protokol kesehatan covid 19
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan
seperlunya.

Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 29 Desember 2020

Dokter Puskesmas Pangkatan

Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani

NIP. 19740413 200701 2 003
 SURAT KETERANGAN
NOMOR : 576 /Pusk PKT/ IV /2021

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Maryam Haura Mumtaza B
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Sidodadi B

Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test dan hasilnya adalah Non-reaktif dan untuk
itu disarankan tetap melakukan protokol kesehatan covid 19
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan
seperlunya.

Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 29 Desember 2020

Dokter Puskesmas Pangkatan

Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani

NIP. 19740413 200701 2 003
Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani
NIP. 19740413 200701 2 003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3014 /Pusk PKT/ XI /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Hotber Parasian Hutagaol
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat: Dusun Sukaramai desa Sennah

Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test pada tanggal 11 November 2020 di
sekecamatan Pangkatan dan hasilnya adalah reaktif dan untuk itu disarankan tetap melakukan
protokol kesehatan covid 19 dan Pemeriksaan swab
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan
seperlunya

Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 14 November 2020

Dokter Puskesmas Pangkatan
Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani
NIP. 19740413 200701 2 003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3139 /Pusk PKT/ XII /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Tiar Marlina
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : PT RSK DESA SENNAH
Benar telah dilakukan pemeriksaan Swab pada tanggal 27 November 2020 di RSUP
H.Adam Malik dan untuk itu disarankan tetap melakukan protokol kesehatan covid 19 dan
Pemeriksaan swab
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan
seperlunya

Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 02 Desember 2020

Dokter Puskesmas Pangkatan
Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani
NIP. 19740413 200701 2 003
 23Ratna Wulandari
usun Simpang TIGA NIP. 19850220 201001 1
014

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3015 /Pusk PKT/ XI /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Julianti Sipayung
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Bomban Bidang
Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test pada tanggal 11 November 2020 di sekecamatan
Pangkatan dan hasilnya adalah reaktif dan untuk itu disarankan tetap melakukan protokol
kesehatan covid 19 dan Pemeriksaan swab
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan seperlunya.
Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 14 November 2020
Dokter Puskesmas Pangkatan

Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani

NIP. 19740413 200701 2 003

23Ratna Wulandari
usun Simpang TIGA NIP. 19850220 201001 1
014

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3016 /Pusk PKT/ XI /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Nila Rahayu Hasibuan
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Bomban Bidang
Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test pada tanggal 11 November 2020 di sekecamatan
Pangkatan dan hasilnya adalah reaktif dan untuk itu disarankan tetap melakukan protokol
kesehatan covid 19 dan Pemeriksaan swab
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan seperlunya
Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 14 November 2020
Dokter Puskesmas Pangkatan

Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani

NIP. 19740413 200701 2 003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3017 /Pusk PKT/ XI /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Ester Riama Panjaitan
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Beringin Desa Sennah

Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test pada tanggal 11 November 2020 di sekecamatan
Pangkatan dan hasilnya adalah reaktif dan untuk itu disarankan tetap melakukan protokol
kesehatan covid 19 dan Pemeriksaan swab
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan
seperlunya
Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 14 November 2020
Dokter Puskesmas Pangkatan

Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani

NIP. 19740413 200701 2 003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3018 /Pusk PKT/ XI /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Paridah Hanum
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Bomban Bidang A
Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test pada tanggal 11 November 2020 di sekecamatan
Pangkatan dan hasilnya adalah reaktif dan untuk itu disarankan tetap melakukan protokol
kesehatan covid 19 dan Pemeriksaan swab
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan seperlunya
Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 14 November 2020
Dokter Puskesmas Pangkatan

Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani

NIP. 19740413 200701 2 003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3019 /Pusk PKT/ XI /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Asmaria Tampubolon
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tanjung Harapan
Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test pada tanggal 11 November 2020 di sekecamatan
Pangkatan dan hasilnya adalah Negatif dan untuk itu disarankan tetap melakukan protokol
kesehatan covid 19
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan seperlunya
Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 14 November 2020
Dokter Puskesmas Pangkatan

Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani

NIP. 19740413 200701 2 003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3020 /Pusk PKT/ XI /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Douglas Panton Lubis
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tanjung Harapan
Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test pada tanggal 11 November 2020 di sekecamatan
Pangkatan dan hasilnya adalah Negatif dan untuk itu disarankan tetap melakukan protokol
kesehatan covid 19
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan seperlunya

Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 14 November 2020

 Dokter Puskesmas Pangkatan

Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani

NIP. 19740413 200701 2 003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3021 /Pusk PKT/ XI /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Lose Elisabeth Tambunan
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun II kp.Baru
Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test pada tanggal 11 November 2020 di sekecamatan
Pangkatan dan hasilnya adalah Reaktif dan untuk itu disarankan tetap melakukan protokol
kesehatan covid 19 dan Pemeriksaan swab
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan seperlunya
Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 14 November 2020
Dokter Puskesmas Pangkatan

Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani

NIP. 19740413 200701 2 003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3022 /Pusk PKT/ XI /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Irna Gultom
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Togos Gopas
Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test pada tanggal 11 November 2020 di sekecamatan
Pangkatan dan hasilnya adalah Reaktif dan untuk itu disarankan tetap melakukan protokol
kesehatan covid 19 dan Pemeriksaan swab
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan seperlunya
Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 14 November 2020
Dokter Puskesmas Pangkatan

Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani

NIP. 19740413 200701 2 003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3023 /Pusk PKT/ XI /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Mutiara Indayani Limbong
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun III Pulo Bargot
Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test pada tanggal 11 November 2020 di sekecamatan
Pangkatan dan hasilnya adalah Reaktif dan untuk itu disarankan tetap melakukan protokol
kesehatan covid 19 dan Pemeriksaan swab
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan seperlunya

Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 14 November 2020

Dokter Puskesmas Pangkatan
Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani
NIP. 19740413 200701 2 003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3024 /Pusk PKT/ XI /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Bertauli Sihombing
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : KP.JAWA SEBERANG
Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test pada tanggal 11 November 2020 di sekecamatan
Pangkatan dan hasilnya adalah Reaktif dan untuk itu disarankan tetap melakukan protokol
kesehatan covid 19 dan Pemeriksaan swab
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan seperlunya

Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 14 November 2020

Dokter Puskesmas Pangkatan
Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani
NIP. 19740413 200701 2 003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3025 /Pusk PKT/ XI /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Golman
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : kp.baru
Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test pada tanggal 11 November 2020 di sekecamatan
Pangkatan dan hasilnya adalah Reaktif dan untuk itu disarankan tetap melakukan protokol
kesehatan covid 19 dan Pemeriksaan swab
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan seperlunya

Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 14 November 2020

 Dokter Puskesmas Pangkatan

Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani

NIP. 19740413 200701 2 003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3026 /Pusk PKT/ XI /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Dewiana Sir
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun I B Pangkatan
Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test pada tanggal 11 November 2020 di sekecamatan
Pangkatan dan hasilnya adalah Reaktif dan untuk itu disarankan tetap melakukan protokol
kesehatan covid 19 dan Pemeriksaan swab
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan seperlunya

Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 14 November 2020

Dokter Puskesmas Pangkatan
Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani
NIP. 19740413 200701 2 003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3027 /Pusk PKT/ XI /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Ariansyah
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun I A Pangkatan
Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test pada tanggal 11 November 2020 di sekecamatan
Pangkatan dan hasilnya adalah Reaktif dan untuk itu disarankan tetap melakukan protokol
kesehatan covid 19 dan Pemeriksaan swab
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan seperlunya

Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 14 November 2020

Dokter Puskesmas Pangkatan
Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani
NIP. 19740413 200701 2 003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3028 /Pusk PKT/ XI /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Alex Sanria A
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Aluran Naga Seberang
Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test pada tanggal 11 November 2020 di sekecamatan
Pangkatan dan hasilnya adalah Reaktif dan untuk itu disarankan tetap melakukan protokol
kesehatan covid 19 dan Pemeriksaan swab
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan seperlunya

Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 14 November 2020

Dokter Puskesmas Pangkatan
Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani
NIP. 19740413 200701 2 003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3029/Pusk PKT/ XI /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Zapet Ricky
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun IV KP JAWA PASAR
Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test pada tanggal 11 November 2020 di sekecamatan
Pangkatan dan hasilnya adalah Reaktif dan untuk itu disarankan tetap melakukan protokol
kesehatan covid 19 dan Pemeriksaan swab
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan seperlunya
Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 14 November 2020
Dokter Puskesmas Pangkatan

Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani

NIP. 19740413 200701 2 003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3030 /Pusk PKT/ XI /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Deo Krisna
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun III Pulo Bargot
Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test pada tanggal 11 November 2020 di sekecamatan
Pangkatan dan hasilnya adalah Reaktif dan untuk itu disarankan tetap melakukan protokol
kesehatan covid 19 dan Pemeriksaan swab
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan seperlunya
Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 14 November 2020
Dokter Puskesmas Pangkatan

Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani

NIP. 19740413 200701 2 003

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 3031 /Pusk PKT/ XI /2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pangkatan Kecamatan Pangkatan
Nama : dr.Hikmah Khairani
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Pangkatan
Menerangkan Bahwa :
Nama : Krismas Boy Simbolon
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : KP JAWA PASAR
Benar telah dilakukan pemeriksaan rapid test pada tanggal 11 November 2020 di sekecamatan
Pangkatan dan hasilnya adalah Reaktif dan untuk itu disarankan tetap melakukan protokol
kesehatan covid 19 dan Pemeriksaan swab
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya .agar dapat di pergunakan seperlunya
Kepala Puskesmas Pangkatan Pangkatan, 14 November 2020
Dokter Puskesmas Pangkatan

Hj.Nurhayani, S.St,MKM dr. Hikmah Khairani

NIP. 19740413 200701 2 003