PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GABUS I
Jl. Raya Sulursari, Kec. Gabus, Kab. Grobogan Kode Pos 58183
Telp: (0292) 5160455
Email : pkm.gabus1@gmail.com

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KE BIDAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Nurul Afifah

NIP :-
Jabatan : Dokter Puskesmas
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Perawat di Pelayanan
PELAYANAN PERSALINAN, STABILISASI PRA RUJUKAN, KIA/KB, MTBS, PKD, PUSTU,
POSYANDU dan PUSLING diwilayah kerja UPTD Puskesmas Gabus I, yang namanya
tercantum dibawah ini, yaitu :
NO BIDAN
1 Cicih Nurnaningsih
2 Sustiati
3 Dian Farida
4 Triyatun
5 Suminarsih
6 Tri Lestari
7 Sri Ningsih
8 Sri Wahyuningsih
9 Mira Mulyani
10 Siti Muntamah
11 Rista Handayani
12 Kristin Ernawati
13 Sulastri
14 Lina Listianingsih
15 Ika Ristiani
16 Susi Candrawati
17 Fitri Panawati
18 Dyah Ayu P
19 Sri Duwi Ambar
20 Titik Lestari
21 Ragil

Untuk melakukan Pelayanan

1. Memeriksa tanda-tanda vital pasien seperti tekanan darah, laju jantung, frekuensi
napas dan suhu tubuh.
 2. Pengobatan sederhana meliputi pemberian obat-obat simptomatik (misalnya,
antalgin, asamefenamat, paracetamol, Glyceryl Guaiacolate)
3. Melakukan tindakan medis seperti menyuntik, memasang selang infus, dan
membersihkan luka, pemberian anestesi lokal, pemasangan Oksigen
4. Melakukan stabilisasi prarujukan emergency maternal neonatal sesuai dengan
protap yang ada
5. Memberikan imunisasi dasar sesuai program pemerintah.
6. Pemberian rujukan BPJS, maupun UMUM
Untuk pelayanan dan tindakan medis yang lebih tinggi harus terlebih dahulu
melakukan konsultasi medis kepada dokter yang bertugas untuk pemberian perintah
selanjutnya.
Demikian surat ini kami buat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gabus I Dokter UPTD Puskesmas Gabus I

dr. Nurul Afifah

SUKISNO, S.Kep,Ns
NIP 16741116 169519 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GABUS I
Jl. Raya Sulursari, Kec. Gabus, Kab. Grobogan Kode Pos 58183
Telp: (0292) 5160455
Email : pkm.gabus1@gmail.com

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KE PERAWAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Nurul Afifah

NIP :-
Jabatan : Dokter Puskesmas
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Bidan di Pelayanan , PKD,
PUSTU, POSYANDU, PUSLING,POSBINDU, PROLANIS diwilayah kerja UPTD Puskesmas
Gabus I, yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
NO PERAWAT
1 Teguh Yuniyanto
2 Sugiyani
3 Ali Masrur
4 Suhartono
5 Sudarsih
6 Dhany Anjarsari
7 Aprilia EH
8 Tri Winarsih
9 Siswoyo
10 Arif Mulyoto
11 Nyani Nopiyanto
12 Endang Nur K
13 Eko P
14 Suwarno
15 Sri Lestari
16 Nurhayati
17 Sulisno
18 Ariesta Iskandar
19 Siti Munasih

Untuk melakukan Pelayanan

7. Memeriksa tanda-tanda vital pasien seperti tekanan darah, laju jantung, frekuensi
napas dan suhu tubuh.
8. Pengobatan sederhana meliputi pemberian obat-obat simptomatik (misalnya,
antalgin, asamefenamat, paracetamol, Glyceryl Guaiacolate)
 9. Melakukan tindakan medis seperti mengambil darah, menyuntik, memasang
selang infus, dan membersihkan luka, pemberian anestesi lokal)
10. Memberikan informasi tentang penyakit, rencana pengobatan dan penjelasan
tentang obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
11. Memberikan imunisasi dasar sesuai program pemerintah.
12. Pemberian rujukan BPJS, maupun UMUM
Untuk pelayanan dan tindakan medis yang lebih tinggi harus terlebih dahulu
melakukan konsultasi medis kepada dokter yang bertugas untuk pemberian perintah
selanjutnya.
Demikian surat ini kami buat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gabus I Dokter UPTD Puskesmas Gabus I

dr. Nurul Afifah

SUKISNO, S.Kep,Ns
NIP 16741116 169519 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GABUS I
Jl. Raya Sulursari, Kec. Gabus, Kab. Grobogan Kode Pos 58183
Telp: (0292) 5160455
Email : pkm.gabus1@gmail.com

PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS FARMASI KE PARAMEDIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dwi Kurniawan S.Farm

NIP :-
Jabatan : Assisten Apoteker
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Bidan dan perawat diwilayah
kerja UPTD Puskesmas Gabus I, yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
NO BIDAN NO PERAWAT
1 Cicih Nurnaningsih 1 Teguh Yuniyanto
2 Sustiati 2 Sugiyani
3 Dian Farida 3 Ali Masrur
4 Triyatun 4 Suhartono
5 Suminarsih 5 Sudarsih
6 Tri Lestari 6 Dhany Anjarsari
7 Sri Ningsih 7 Aprilia EH
8 Sri Wahyuningsih 8 Tri Winarsih
9 Mira Mulyani 9 Siswoyo
10 Siti Muntamah 10 Arif Mulyoto
11 Rista Handayani 11 Nyani Nopiyanto
12 Kristin Ernawati 12 Endang Nur K
13 Sulastri 13 Eko P
14 Lina Listianingsih 14 Suwarno
15 Ika Ristiani 15 Sri Lestari
16 Susi Candrawati 16 Nurhayati
17 Fitri Panawati 17 Sulisno
18 Dyah Ayu P 18 Ariesta Iskandar
19 Sri Duwi Ambar 19 Siti Munasih
20 Titik Lestari
21 Ragil

untuk melakukan Pelayanan

1. Menerima resep dari pasien
2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3. Membuat obat puyer
4. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan aturan pakai
 Demikian surat ini kami buat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab

Mengetahui, Petugas Farmasi

Kepala UPTD Puskesmas Gabus I UPTD Puskesmas Gabus I

Dwi Kurniawan, S.Farm

SUKISNO, S.Kep,Ns
NIP 16741116 169519 1 001