PEMERINTAH KOTA MAGELANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAGELANG TENGAH
Alamat: Jl. Pahlawan Gang Dukuh No 2 Magelang
Telp.(0293) 313620

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung
jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.

Kriteria :
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

9.1.1.1.a SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
9.1.1.1.b Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas

9.1.1.2 menurut kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
tersedia, dan standar pencapaian.
9.1.1.3.a Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator
mutu klinis.
9.1.1.3.b Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis.

9.1.1.4.a Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut.

9.1.1.4.b Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

9.1.1.5.a Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
KNC.
9.1.1.5.b Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC.

9.1.1.6 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

9.1.1.7.a Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC.
 PEMERINTAH KOTA MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAGELANG TENGAH
Alamat: Jl. Pahlawan Gang Dukuh No 2 Magelang
Telp.(0293) 313620

9.1.1.7.b Analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC.
Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifi kasi risiko, analisis, dan
9.1.1.8.a
tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu
kasus)
9.1.1.8.b Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas.
9.1.1.9.a
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko.
9.1.1.9.b Analisis dan upaya meminimalkan risiko.
9.1.1.10.a Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut.
9.1.1.10.b Pelaksanaan program keselamatan pasien.
 PEMERINTAH KOTA MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAGELANG TENGAH
Alamat: Jl. Pahlawan Gang Dukuh No 2 Magelang
Telp.(0293) 313620

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung
jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.

Kriteria :
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

9.1.2.1.a Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut.
9.1.2.1.b
Pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
9.1.2.2.b
Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan.
Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu antara lain:
9.1.2.3.a dalam penyusunan indicator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan
perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ideide
perbaikan dalam pertemuan-pertemuan
9.1.2.3.b Keterlibatan dalam penyusunan indikator mutu klinis dan indicator perilaku
pemberi pelayanan klinis, serta peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 PEMERINTAH KOTA MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAGELANG TENGAH
Alamat: Jl. Pahlawan Gang Dukuh No 2 Magelang
Telp.(0293) 313620

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung
jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.

Kriteria :
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

9.1.3.1.a Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi
dan kepastian ketersediaan sumber daya.
9.1.3.1.b Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
9.1.3.2.a Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut.
9.1.3.2.b Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

9.1.3.3.a Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Bukti pelaksanaan,

bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
9.1.3.3.b Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
 PEMERINTAH KOTA MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAGELANG TENGAH
Alamat: Jl. Pahlawan Gang Dukuh No 2 Magelang
Telp.(0293) 313620

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak
yang berkepentingan.
Kriteria :
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya
perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

9.2.1.1.a Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan criteria

pemilihan yang jelas.
9.2.1.1.b Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang
terlibat.
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
9.2.1.2.a tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik.
9.2.1.2.b Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien.

9.2.1.3.b Pemahaman Tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

9.2.1.4.a Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
9.2.1.4.b Keterlibatan dalam menetapkan prioritas.

9.2.1.5.a Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
penyusunan rencana.
9.2.1.5.b Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas.
9.2.1.6.a Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam
pelaksanaan.
9.2.1.6.b Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis.

9.2.1.7.a Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.

9.2.1.7.b Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis.
 PEMERINTAH KOTA MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAGELANG TENGAH
Alamat: Jl. Pahlawan Gang Dukuh No 2 Magelang
Telp.(0293) 313620

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua
pihak yang berkepentingan.

Kriteria :
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

9.2.2.1.a
Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis

9.2.2.1.b Pelaksanaan penyusunan Standar/ SOP pelayanan klinis berdasarkan

prioritas fungsi dan proses pelayanan.
9.2.2.2.a SOP-SOP klinis yang menunjukan adanya acuan referensi yang jelas

9.2.2.2.b Adanya laporan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas.

9.2.2.3 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam

penyusunan standar pelayanan klinis
9.2.2.4.a SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

9.2.2.4.b Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan SOP tentang
prosedur penyusunan SOP layanan klinis.
9.2.2.5.a
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas

9.2.2.5.b Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada prosedur
penyusunan yang disepakati.

DOKUMEN EKSTERNAL:
1. Acuan yang digunakan untuk menyusun standart dan SOP layanan klinis
2. Acuan yang digunakan untuk menyusun standart dan SOP layanan klinis
 PEMERINTAH KOTA MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAGELANG TENGAH
Alamat: Jl. Pahlawan Gang Dukuh No 2 Magelang
Telp.(0293) 313620

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi
dengan tepat.
Kriteria :
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

9.3.1.1.a
SK tentang indikator mutu layanan klinis
9.3.1.1.b
Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan klinis.
9.3.1.2.a
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
9.3.1.2.b
Proses menyepakati penetapan sasaran keselamatan pasien.
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian
9.3.1.3.a pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
9.3.1.3.b
Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut.
9.3.1.4.a Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis
9.3.1.4.b Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak
lanjut.

DOKUMEN EKSTERNAL:
1. Pedoman pemeriksaan fisik diagnostic
2. Pedoman pemeriksaan penunjang medic
3. Pedoman pengobatan dasar
4. Pedoman pengobatan rasional
5. Pedoman PI/UP
 PEMERINTAH KOTA MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAGELANG TENGAH
Alamat: Jl. Pahlawan Gang Dukuh No 2 Magelang
Telp.(0293) 313620

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi
dengan tepat.

Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

9.3.2.1.a Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
9.3.2.1.b
Proses penetapan target yang akan dicapai
9.3.2.2.a Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas
berdasarkan berbagai pertimbangan
9.3.2.2.b Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan dalam menetapkan
target.
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan
9.3.2.3.a
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan
diperbaiki
9.3.2.3.b Proses penetapan target yang akan dicapai: keterlibatan tenaga klinis dalam
menetapkan target.
 PEMERINTAH KOTA MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAGELANG TENGAH
Alamat: Jl. Pahlawan Gang Dukuh No 2 Magelang
Telp.(0293) 313620

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi
dengan tepat.

Kriteria :
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara
efektif
NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

9.3.3.1.a Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodic
9.3.3.1.b
Proses pengumpulan data
9.3.3.2.a
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
9.3.3.2.b
Proses dokumentasi data mutu layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
9.3.3.3.a
klinis dan keselamatan pasien
9.3.3.3.b Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
 PEMERINTAH KOTA MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAGELANG TENGAH
Alamat: Jl. Pahlawan Gang Dukuh No 2 Magelang
Telp.(0293) 313620

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan
dikomunikasikan dengan baik.

Kriteria :
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang
berfungsi dengan baik

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat kewajiban

9.4.1.1.a semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi
masing-masing dalam tim
9.4.1.1.b Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak terlibat dalam peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
9.4.1.2.a SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien. Uraian tugas, program kerja tim
9.4.1.2.b Pembentukan tim, penyusunan program kerja, pelakasanaan program kerja.

9.4.1.3.a Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

9.4.1.3.b Pemahaman terhadap uraian tugas tim

9.4.1.4.a Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
9.4.1.4.b Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim
 PEMERINTAH KOTA MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAGELANG TENGAH
Alamat: Jl. Pahlawan Gang Dukuh No 2 Magelang
Telp.(0293) 313620

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan
dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan
berdasarkan hasil evaluasi

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

9.4.2.1 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun secara periodic
9.4.2.2 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.3.a
Bukti analisis penyebab masalah
9.4.2.3.b Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.
9.4.2.4.a Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
berdasarkan analisis masalah mutu/ kinerja
9.4.2.4.b
Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
9.4.2.5.a
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.5.b
Pertimbangan dalam menyusun rencana.
9.4.2.6 Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan
dalam program perbaikan mutu
9.4.2.7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut
9.4.2.8.a
terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.2.8.b Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan tindak lanjut
monitoring.
 PEMERINTAH KOTA MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAGELANG TENGAH
Alamat: Jl. Pahlawan Gang Dukuh No 2 Magelang
Telp.(0293) 313620

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan
dikomunikasikan dengan baik.

Kriteria :
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan
didokumentasikan

NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

9.4.3.1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.3.2.a Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
9.4.3.2.b Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
9.4.3.3.a Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis
9.4.3.3.b Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP

9.4.3.4 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
 PEMERINTAH KOTA MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAGELANG TENGAH
Alamat: Jl. Pahlawan Gang Dukuh No 2 Magelang
Telp.(0293) 313620

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan
dikomunikasikan dengan baik.

Kriteria :
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikomunikasikan
NO EP DOKUMEN DAN TELUSUR KET

9.4.4.1 SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
9.4.4.2.a laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
9.4.4.2.b Sosialisasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
9.4.4.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien
9.4.4.4.a Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi.

9.4.4.4.b Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota