SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGAN
NO:445/
Yang bertandatangandibawahini,
Nama : dr. Putrinda Ellanika K
Jabatan : DokterUmum
Instansi : Puskesmas Tempel I
Menerangkanbahwa,
Nama : Mudjiyah
Usia : 07 September 1948
Alamat KTP : Sedogan 003/022 Lumbungrejo Tempel
Dilakukan swab pada tanggal 28 Desember 2020 di Puskesmas Tempel I

dan dinyatakan konfirmasi positif COVID-19 dengan tindak lanjut berupa
isolasi di Rusunawa Gemawang dari tanggal 28 Desember 2020 – 11
Januari 2021 sejak.
Selama masa isolasitersebut yang bersangkutan dinyatakanSEHAT.
Hal tersebut sesuai dengan Pedoman Pencegahan dan Pengendalian

Coronavirus Disease (COVID-19) revisi ke-5 yang dikeluarkan oleh
Kemenkes RI.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadandipergunakansebag
aimanamestinya.
Sleman, 11 Januari 2021

Mengetahui, DokterPemeriksa,
KepalaPuskesmas Tempel I
dr. PUTRINDA ELLANIKA K

NIP. 19920603 201903 2 011
dr. Anna RatihWardani, M.PH.

NIP. 19630206 199703 2 001
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Nama : dr. Diana Kusumawati
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkanbahwa nama-nama tersebut terlampir telah melakukan Rapid

Diagnostic Test (RDT) antibodi pada Jumat tanggal 11 Desember 2020 dengan
hasil Reaktif dan telah menjalani isolasi mandiri dari tanggal 11 Desember 2020
sampai tanggal 31 Desember 2020. Selama masa isolasitersebut yang
bersangkutan dinyatakanSEHAT.
Sesuai dengan Peraturan Kemenkes nomor HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang

Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease (COVID-19) revisi
ke-5.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadandipergunakansebagaima
namestinya.

Mengetahui,
KepalaPuskesmas Tempel I Dokter Pemeriksa
dr. Anna RatihWardani, M.PH. dr. DIANA KUSUMAWATI

NIP. 19630206 199703 2 001 NIP. 19760827 200902 2 003
DAFTAR NAMA YANG MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI
No Nama NIK HASIL RDT KETERANGAN
1. HADI SUKARYONO 3404144205470001 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
2. SRI PRIHATIN 3404147012600017 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
3. LINDA LATIFFA T.U 3404145012970002 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
4. YUNI ADI NURDIYANTO 3404142706900003 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
5. YUDHA SETIAWAN 3404142901020003 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
6. SUMIYATI 3404147012680007 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
7. MOHAMMAD SAFE 3404140902730004 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
8. SRI LESTARI 3404145105810003 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
9. MUFRODAH KHASANAH 3404146901880002 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
10. MASHITOH 3404146003830007 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
11. PONIMAH 3404141010760003 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
12. TRIYANTO 3404140305680005 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
13. NITI SUMARTO REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
14. M. MUNIRUDIN 3404143112660016 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Adib Wicaksono
Tanggal lahir :16 Agustus 1994
TPS : TPS 03
Alamat : Dermo 04/06 Merdikorejo Tempel Sleman
Telahmenjalanimenjalani Rapid Test Antigen SARS-COV-2 Dinas Kesehatan

Kabupaten Sleman DIY tanggal 16 Desember 2020 dengan hasil NON REAKTIF
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadandipergunakansebagaimana
mestinya.
Sleman, 19 Desember 2020

Mengetahui,
KepalaPuskesmas Tempel I DokterPemeriksa
dr. Anna RatihWardani, M.PH. dr. DIANA KUSUWAMATI

NIP. 19630206 199703 2 001 NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Nama : dr. Lia Ayu Wijaya
Menerangkanbahwa,
Nama : Istji Astuti
Tanggal Lahir : 07 Mei 1958
Alamat KTP : Tegalsari Krasakan 05/14 Lumbungrejo Tempel
Dilakukan swab pada tanggal 12 Desember 2020 di Laboratoirium Klinik

CITO dan dinyatakan konfirmasi positif COVID-19 dengan tindak lanjut
berupa isolasi mandiri sejak tanggal 12 Desember2020 s/d 26 Desember
2020.

Kemenkes RI.
aimanamestinya.

Mengetahui,
dr. Anna RatihWardani, M.PH. dr. LIA AYU WIJAYA

NIP. 19630206 199703 2 001 NIP. 19870716 201903 2 007
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : M. Santoso Hartanto
Alamat KTP : Plumbon Tengah 3/12 Mororejo Tempel Sleman
Dilakukan swab PCR pada tanggal 23 Desember 2020 dengan hasil

Konfirmasi Positif. Tindak lanjut berupa isolasi mandiri sejak tanggal 23
Desember 2020 s/d 06 Januari 2021. Selama masa isolasitersebut yang
Sesuai dengan Peraturan Kemenkes nomor HK.01.07/MENKES/413/2020
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease
(COVID-19) revisi ke-5.
aimanamestinya.

dr. DIANA KUSUMAWATI

NIP. 19760827 200902 2 003

NIP. 19630206 199703 2 001
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Nama : dr. Puji Priyati
Menerangkanbahwa,
Nama : Ida Aryani
Usia : 20 Mei 1957
Alamat KTP : Kemloko 6/20 Margorejo Tempel Sleman
Dilakukan pemeriksaan rapid tes antibodi pada tanggal 16 Desember 2020

dengan hasil Reaktif dan dilakukan tindaklanjut pemeriksaan swab PCR
dengan hasil NEGATIF.
aimanamestinya.

dr. PUJI PRIYATI

NIP. 19630206 199703 2 001
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Nama : dr. Puji Priyati

hasil Non Reaktif.

ke-5.
namestinya.

Mengetahui,
dr. Anna RatihWardani, M.PH. dr. PUJI PRIYATI

NIP. 19630206 199703 2 001
Lampiran
No Nama TANGGAL LAHIR HASIL RDT KETERANGAN
1. Saepul Karjianto 10 Januari 1987 NON REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
2. Rafanda Nuria Nirwasita 10 Juli 2018 NON REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
3. Hendra Kurniawan 22 Maret 1983 NON REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
4. Khansa Carrissa Putri N 30 September 2008 NON REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
5. Kenzie Albifardzan R 28 September 2019 NON REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
6. Rumiati 14 Januari 1987 NON REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
7. Cantika Risma Nirmala - NON REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
8. Khayla Almira M.S - NON REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
9. Danish Alrasyid - NON REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

SURAT KETERANGAN
NO:445/

hasil Reaktif dan telah menjalani isolasi mandiri dari tanggal 23 Desember 2020
sampai tanggal 02 Januari 2021 . Selama masa isolasitersebut yang bersangkutan
dinyatakanSEHAT.

ke-5.
namestinya.

Mengetahui,
dr. Anna RatihWardani, M.PH. dr. DIANA KUSUMAWATI

NIP. 19630206 199703 2 001 NIP. 19760827 200902 2 003
Lampiran:
No Nama NIK HASIL RDT KETERANGAN
1. RELA HENDRO SUBEKTI 3404140406810003 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
2. KIRJIONO 3404141407720002 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
3. SUPRIYATI 3404144205750001 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
4. RANI ARMILIANA 3404145711000003 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
5. AGUS SUMARLAN 3404091708740010 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
6. PUJI LESTARI REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
7. TRIYANTO REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri
8. DWI ANA FITRIANINGSIH 3404147005900004 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Rika Hardiana
Tanggal lahir : 19 Juli 1985
Alamat : Lodoyong 004/009 Lumbungrejo Tempel Sleman
Telahmenjalani pemeriksaan berupa swab PCR pada tanggal 29 Desember

2020dengan hasil konfirmasi positif COVID-19, sehingga yang bersangkutan harus
melaksanakan isolasi mandiri dari tanggal 29 Desember 2020 – 08 Januari 2021 dan
dapat diperpanjang sampai tanggal 14 Januari 2021.
Hal tersebut sesuai dengan Peraturan Kemenkes nomor

HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Coronavirus Disease (COVID-19) revisi ke-5.
mestinya.

Mengetahui,
dr. Anna RatihWardani, M.PH. dr. DIANA KUSUWAMATI

NIP. 19630206 199703 2 001 NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Ardian Nugroho
Usia : 09 Juni 1991
Alamat KTP : Soka Wetan 003/015 Merdikorejo Tempel
Dilakukan swab antigen SARS Cov pada tanggal 28 Desember 2020

dengan hasil positif dengan tindak lanjut berupa isolasi mandiri dari tanggal
28 Desember 2020 – 11 Januari 2021. Selama masa isolasitersebut yang

Kemenkes RI, pasien konfirmasi positif tanpa gejala sampa gejala ringan
harus menjalani isolasi selama 10 hari sejak pengambilan spesimen
diagnostik konfirmasi, dan dapat ditambah 4 hari jika ada gejala. Isolasi
dapat dilakukan mandiri di rumah maupun di fasilitas publik yang
dipersiapkan pemerintah.
aimanamestinya.


NIP. 19920603 201903 2 011
NIP. 196302
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Dwi Cahya Kurniawan
Usia : 09 Juni 1999
Alamat KTP : Soka Wetan 003/015 Merdikorejo Tempel
Merupakan kontak erat dari pasien dengan hasil pemeriksaan swab

antigen SARS Cov positif dengan tindak lanjut berupa isolasi mandiri dari
tanggal 28 Desember 2020 – 11 Januari 2021. Selama masa isolasitersebut
yang bersangkutan dinyatakanSEHAT.
Sdr Dwi Cahya K juga telah melakukan swab antigen SARS CoV pada
tanggal 28 Desember 2020 dengan hasil negatif.

aimanamestinya.

NIP. 19920603 201903 2 011
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Partini
Usia : 12-11-1969
Alamat KTP : Ngepos 003/024 Lumbungrejo Tempel Sleman
Dilakukan swab RT-PCR pada tanggal 11 Januari 2021 dengan hasil

konfirmasi positif dengan tindak lanjut berupa isolasi mandiri dari tanggal 11
Januari 2021 – 25 Januari 2021. Selama masa isolasitersebut yang

aimanamestinya.

NIP. 19760827 200902 2 003
dr. Anna RatihWardani, M.
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
NO NAMA TANGGAL LAHIR ALAMAT
1. Setiyadi 11-03-1963 Ngepos 003/024
2 Setya Parmadi 13-04-1989 Lumbungrejo Tempel Sleman
3 Aryani Setyaningsih 27-08-1993
4 Aditya Priantara 25-06-1997
5 Diah Setya Wati 15-01-2004
6 Nirmala Paramitha 22-08-2007
7 M. Rizki Setyawan 11-02-2010
Merupak kontak erat dari pasien terkonfirmasi positif COVID-19,

dengan tindak lanjut berupa isolasi mandiri dari tanggal 11 Januari 2021 –
25 Januari 2021. Selama masa isolasitersebut yang bersangkutan
dinyatakanSEHAT.

aimanamestinya.


NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Nama : dr.Lia Ayu Wijaya
Menerangkanbahwa,
Nama : Nur Wakhiddatun
Tanggal Lahir : 19-08-1997
Alamat KTP : Panggung 009/012 Lumbungrejo Tempel Sleman
Dilakukan swab RT-PCR pada tanggal 29 Desember 2020 dengan hasil

konfirmasi positif COVID-19 dengan tindak lanjut berupa isolasidari tanggal
29 Desember 2020 – 12 Januari 2021, dan diperpanjang sampai tanggal 18
Januari 2021. Selama masa isolasitersebut yang bersangkutan
dinyatakanSEHAT.

aimanamestinya.

KepalaPuskesmas Tempel I.
dr. LIA AYU WIJAYA

NIP. 19870716 201903 2 007
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
1.
2
3
4
5
6
7
Merupak kontak erat dari pasien terkonfirmasi positif COVID-19,

dengan tindak lanjut berupa isolasi mandiri dari tanggal 11 Januari 2021 –
25 Januari 2021. Selama masa isolasitersebut yang bersangkutan
dinyatakanSEHAT.
aimanamestinya.

NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Dwi Nur Arifah
Usia : 28-03-1986
Alamat KTP : Sono Wetan 2/31 Merdikorejo Tempel

konfirmasi positif COVID-19. Telah dilakukan karantina di shelter Asrama
Haji dari tanggal 18 Januari 2021 – 24 Januari 2021, dan dilanjutkan isolasi
mandiri sampai tanggal 28 Januari 2021. Selama masa isolasitersebut yang
aimanamestinya.


NIP. 19920603 201903 2 011
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
No Nama Tanggal Lahir Alamat
1 Warso 10-10-1953 Sonowetan 002/031
2 Wagiyati 13-03-1951 Merdikorejo Tempel
3 Eko Ismananto 04-01-1980
4 Faridatun Najwa 31-05-2008
Risqiana
5 Devan Akhmad A 26-12-2004
Merupakan kontak erat dari pasien bergejala yang dilakukan swab RT-PCR
pada tanggal 14 Januari 2021 dengan hasil konfirmasi positif COVID-19. Telah
melakukan isolasi mandiri dari tanggal 14 Januari 2021 – 28 Januari 2021.

Coronavirus Disease (COVID-19) revisi ke-5 yang dikeluarkan oleh Kemenkes
RI, pasien konfirmasi positif tanpa gejala sampa gejala ringan harus menjalani
isolasi selama 10 hari sejak pengambilan spesimen diagnostik konfirmasi, dan
dapat ditambah 4 hari jika ada gejala. Isolasi dapat dilakukan mandiri di rumah
maupun di fasilitas publik yang dipersiapkan pemerintah.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadandipergunakansebagai
manamestinya.


NIP. 19920603 201903 2 011
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Ahmad Buchori
Usia : 04-07-1984
Alamat KTP : Dermo 004/006 Merdikorejo Tempel

konfirmasi positif COVID-19. Telah dilakukan isolasi mandiri dari tanggal 14
aimanamestinya.


NIP. 19920603 201903 2 011
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
No Nama Tanggal Lahir Alamat
1 Fitriana 17-07-1983 Dermo 004/006
2 Selfia Padma Ashari 09-09-2005 Merdikorejo Tempel
3 Luckyta Padma Aprilian 25-04-2010 Sleman
4 Gendhis Ayu Padma A 12-09-2019
Merupakan kontak erat dari pasien bergejala yang dilakukan swab RT-PCR
pada tanggal 14 Januari 2021 dengan hasil konfirmasi positif COVID-19. Telah
melakukan isolasi mandiri dari tanggal 14 Januari 2021 – 28 Januari 2021.

Coronavirus Disease (COVID-19) revisi ke-5 yang dikeluarkan oleh Kemenkes
RI, pasien konfirmasi positif tanpa gejala sampa gejala ringan harus menjalani
isolasi selama 10 hari sejak pengambilan spesimen diagnostik konfirmasi, dan
dapat ditambah 4 hari jika ada gejala. Isolasi dapat dilakukan mandiri di rumah
maupun di fasilitas publik yang dipersiapkan pemerintah.
manamestinya.

KepalaPuskesmas Tempel IH.
N

NIP. 19920603 201903 2 011
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Soeharjanto
Usia : 48 tahun
Alamat KTP : Karangharjo 001/023 Margorejo Tempel Sleman
Dilakukan swab antigen SARS CoV-2 di RS Queen Latifa pada tanggal

13 Januari 2021 dengan hasil positif. Telah dilakukan isolasi mandiri dari
tanggal 13 Januari 2021 – 27 Januari 2021. Selama masa isolasitersebut
yang bersangkutan dinyatakanSEHAT.

aimanamestinya.

dr. LIA AYU WIJAYA

NIP. 19870716 201903 2 007
SURAT KETERANGAN
NO:445/73
Menerangkanbahwa,
Nama : Ismiyati
Alamat KTP : Nglebeng 003/008 Margorejo Tempel
Telah dilakukan swab antigen SARS CoV-2 pada tanggal 13 Januari
2021 dengan hasil positif. Telah dilakukan isolasi mandiri dari tanggal 13

aimanamestinya.


NIP. 19920603 201903 2 011
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
1. Abu Yamin 16-08-1958 Sono Kulon 001/029
2. Anatri Sumiyati., S.Pd.AUD 22-03-1970
Merdikorejo Tempel
3. Oktavian Yoga Pratama 15-10-1997
4. Anif Muti’ah Rizqi Buana 06-03-2004
5. Annisa Mahitha Rizqi Buana 28-05-2007
Merupakan kontak erat dari pasien konfirmasi positif COVID-19, yang

melakukan swab RT-PCR pada tanggal 30 Januari 2021, sehingga kontak
erat memerlukan tindaklanjut berupa isolasi mandiri dari tanggal 30 Januari
2021 – 13 Februari 2021.

aimanamestinya.
Sleman, 03 Februari 2021

dr. LIA AYU WIJAYA

NIP. 19870716 201903 2 007
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
NO NAMA TANGGAL STATUS ALAMAT
LAHIR
1. Sri Ambarwati., S.Pd 18-03-1976 Konfirmasi positif Cungkuk
2. Wahyu Herlambang., S.S 06-11-1973 Kontak Erat 001/019
3. Rafli Mahardika Mauli L.H 21-01-2005 Kontak Erat Margorejo
Tempel
Merupakan kontak erat dan pasien kasus konfirmasi positif COVID-19 yang
melakukan swab RT-PCR pada tanggal 20 Januari 2021, dengan tindaklanjut
berupa isolasi dari tanggal 20 Januari 2021 – 03 Februari 2021. Yang
bersangkutan telah selesai menjalani masa isolasi dan dinyatakan SEHAT.

aimanamestinya.

dr. LIA AYU WIJAYA

NIP. 19870716 201903 2 007
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
LAHIR
1. Edi Surata 06-06-1968 Konfirmasi positif Tegal Domban
2. Rina Padmawati T L., S.Pd 24-03-1968 Konfirmasi positif 002/025
3. Rizka Fathirachma 13-05-1997 Konfirmasi positif Margorejo
Tempel
Merupakan pasien konfirmasi positif COVID-19 yang melakukan swab RT-PCR pada
tanggal 20 Januari 2021, dengan tindak lanjut berupa isolasi mandiri dari tanggal 20
Januari 2021 – 03 Februari 2021. Yang bersangkutan telah selesai menjalani masa
isolasi dan dinyatakan SEHAT.
Hal tersebut sesuai dengan Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus

Disease (COVID-19) revisi ke-5 yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI, pasien
konfirmasi positif tanpa gejala sampa gejala ringan harus menjalani isolasi selama 10
hari sejak pengambilan spesimen diagnostik konfirmasi, dan dapat ditambah 4 hari
jika ada gejala. Isolasi dapat dilakukan mandiri di rumah maupun di fasilitas publik
yang dipersiapkan pemerintah.
mestinya.

dr. LIA AYU WIJAYA

NIP. 19870716 201903 2 007
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Pramita Kartikasari
Alamat : Sedogan 002/012 Lumbungrejo Tempel
Merupakan pasien konfirmasi positif COVID-19 yang melakukan swab RT-PCR pada
tanggal 20 Januari 2021, dengan tindak lanjut berupa isolasi mandiri dari tanggal
20 Januari 2021 – 03 Februari 2021. Yang bersangkutan telah selesai menjalani
masa isolasi dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.

dr. LIA AYU WIJAYA

NIP. 19870716 201903 2 007
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Pramita Kartikasari
Alamat : Sedogan 002/012 Lumbungrejo Tempel
Merupakan pasien konfirmasi positif COVID-19 yang melakukan swab RT-PCR

pada tanggal 20 Januari 2021, dengan tindak lanjut berupa isolasi mandiri dari
tanggal 20 Januari 2021 – 03 Februari 2021. Yang bersangkutan telah
selesai menjalani masa isolasi dan dinyatakan SEHAT.

mestinya.

dr. LIA AYU WIJAYA

NIP. 19870716 201903 2 007
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
LAHIR
1. Estutik 18-05-1962 Konfirmasi positif Kromodangsan
2. Tukiran 10-09-1960 Kontak Erat 002/017
Lumbungrejo
Merupakan kontak erat dan pasien konfirmasi positif COVID-19 yang melakukan
swab RT-PCR pada tanggal 20 Januari 2021, dengan tindak lanjut berupa isolasi
mandiri dari tanggal 20 Januari 2021 – 03 Februari 2021. Yang bersangkutan telah

konfirmasi positif tanpa gejala sampa gejala ringan harus menjalani isolasi selama
10 hari sejak pengambilan spesimen diagnostik konfirmasi, dan dapat ditambah 4
hari jika ada gejala. Isolasi dapat dilakukan mandiri di rumah maupun di fasilitas
publik yang dipersiapkan pemerintah.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadandipergunakansebagaiman
amestinya.

dr. LIA AYU WIJAYA

NIP. 19870716 201903 2 007
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
LAHIR
1. Binti Choiratun 05-04-1972 Konfirmasi positif Kopen 01/09
2. Sugiyanto 27-05-1966 Kontak Erat Lumbungrejo
Tempe
3. Mohammad Yoga Alghozi 24-04-1994 Kontak Erat
4. Muhammad Yusak Al Amir 29-12-1999 Kontak Erat
5. Tiara Qurotu Aini 29-08-2008 Kontak Erat
6. Havida Aini Fauziyah 12-04-2000 Kontak Erat
Merupakan kontak erat dan pasien konfirmasi positif COVID-19 yang melakukan
swab RT-PCR pada tanggal 20 Januari 2021, dengan tindak lanjut berupa isolasi
mandiri dari tanggal 20 Januari 2021 – 03 Februari 2021. Yang bersangkutan telah


dr. LIA AYU WIJAYA

NIP. 19870716 201903 2 007
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Siti Uswatun Khasannah
Alamat : Kromodangsan 002/017 Lumbungrejo Tempel
Telah melakukan swab antigen SARS CoV-2 pada tanggal 21 Januari 2021,
dengan tindaklanjut berupa isolasi mandiri dari tanggal 21 Januari 2021 – 03
Februari 2021. Yang bersangkutan telah selesai menjalani masa isolasi dan
dinyatakan SEHAT.

Coronavirus Disease (COVID-19) revisi ke-5, pasien konfirmasi positif tanpa gejala
sampa gejala ringan harus menjalani isolasi selama 10 hari sejak pengambilan
spesimen diagnostik konfirmasi, dan dapat ditambah 4 hari jika ada gejala. Isolasi
dapat dilakukan mandiri di rumah maupun di fasilitas publik yang dipersiapkan
pemerintah.

dr. LIA AYU WIJAYA

NIP. 19870716 201903 2 007
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
N NAMA TANGGAL STATUS ALAMAT
O LAHIR
1 Ardian Wahyu 07-03-1975 Konfirmasi Kemiri 007/022
Kurniawan Positif Margorejo
2 Fiona Paulasari 28-01-1978 Kontak Erat Tempel
3 M. Febrian Arrifandhi 11-02-2003 Kontak Erat
4 M. Bintang Arririzki 06-04-2005 Kontak Erat
5. Fatima Mutiara Arri 08-06-2007 Kontak Erat
Telah melakukan swab RT-PCR pada tanggal 24 Januari 2021, dengan tindaklanjut
berupa isolasi mandiri dari tanggal 24 Januari 2021 – 03 Februari 2021. Yang

pemerintah.

dr. LIA AYU WIJAYA

NIP. 19870716 201903 2 007
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
N NAMA TANGGAL STATUS ALAMAT
O LAHIR
1 Mariya 05-02-1972 Konfirmasi Kemiri 004/022
Positif Margorejo
2 Martiningsih 28-11-1971 Kontak Erat Tempel
3 M. Febri Eka Setiawan 20-02-2003 Kontak Erat
4 Suswinda Alfiani Dewi 10-01-2004 Kontak Erat
Telah melakukan swab RT-PCR pada tanggal 20 Januari 2021, dengan tindaklanjut
berupa isolasi mandiri dari tanggal 20 Januari 2021 – 03 Februari 2021. Yang

pemerintah.

dr. LIA AYU WIJAYA

NIP. 19870716 201903 2 007
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
1. C.E.N Sri Handayani 12-08-1973 Margorejo Asri Blok P.3
2 Hieronimus Agung Arga P 23-11-2007 002/030 Margorejo Tempel
Merupak kontak erat dari pasien positif dari pemeriksaan rapid swab antigen
SARS CoV-2 pada tanggal 26 Januari 2021 dengan tindak lanjut berupa
isolasi mandiri dari tanggal 26 Januari 2021 – 08 Februari 2021. Yang
bersangkutan telah selesai menjalankan masa isolasi dan dinyatakan
SEHAT.

HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Coronavirus Disease (COVID-19) revisi ke-5, pasien
konfirmasi positif tanpa gejala sampa gejala ringan harus menjalani isolasi
selama 10 hari sejak pengambilan spesimen diagnostik konfirmasi, dan
dapat ditambah 4 hari jika ada gejala. Isolasi dapat dilakukan mandiri di
rumah maupun di fasilitas publik yang dipersiapkan pemerintah.
aimanamestinya.


NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
NO NAMA NIK ALAMAT
1. Misbakhul Munir 3324180808910002 Bangunrejo 003/027
2 Haryani 3404145312890002 Merdikorejo Tempel
3. Perisa Jihan Salsabila 3404145303150001
Merupak kontak erat dari pasien konfirmasi positif COVID-19 dari

pemeriksaan swab RT-PCR pada tanggal 28 Januari 2021 dengan tindak
lanjut berupa isolasi mandiri dari tanggal 28 Januari 2021 – 07 Februari
2021. Yang bersangkutan telah selesai menjalankan masa isolasi dan
dinyatakan SEHAT.

aimanamestinya.


NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
NO NAMA NIK ALAMAT
1. R. Darwanto., S.Pd.I 13-01-1964 Sokowetan 003/015
2 Budianingrum 15-03-1972 Merdikorejo Tempel
3. Bunga Indah Cahyaningrum 16-02-2010
Merupak pasien positif dari pemeriksaan rapid swab antigen SARS CoV-2
pada tanggal 28 Januari 2021 dengan tindak lanjut berupa isolasi mandiri
dari tanggal 23 Januari 2021 – 09 Februari 2021. Yang bersangkutan telah
selesai menjalankan masa isolasi dan dinyatakan SEHAT.

aimanamestinya.


NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Krisna Harahap
Alamat : Kenditan, 004/012 Merdikorejo Tempel Sleman
Merupakan pasien konfirmasi positif COVID-19 dari pemeriksaan swab RT-

PCR pada tanggal 28 Januari 2021 dengan tindak lanjut berupa isolasi
mandiri dari tanggal 28 Januari 2021 – 11 Februari 2021. Yang
SEHAT.

aimanamestinya.


NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Hasti Wulandari
Tanggal Lahir : 30 Agustus 1987

mandiri dari tanggal 25 Januari 2021 – 08 Februari 2021, dan diperpanjang
sampai tanggal 11 Februari 2021. Yang bersangkutan telah selesai
menjalankan masa isolasi dan dinyatakan SEHAT.

aimanamestinya.


NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Hery Subagyo
Tanggal Lahir : 29 September 1949

SEHAT.

aimanamestinya.


NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Umiyati., S.Pd
Tanggal Lahir : 12 Maret 1955

SEHAT.

aimanamestinya.


NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
N NAMA TANGGAL LAHIR ALAMAT
O
1. Karisha Putri Alesha 30-06-2012 Kenditan, 004/012
2. Kirania Putri Arsyila 23-01-2014 Merdikorejo
3. Kanaya Putri Adzkiya 21-07-2019 Tempel Sleman
Merupakan kontak erat dari pasien konfirmasi positif COVID-19 dari

dinyatakan SEHAT.

aimanamestinya.


NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : R. Seto Bayu Nugroho
Tanggal Lahir : 10 Agustus 1996
Alamat KTP : Jaten 001/030 Sendangadi Mlati Sleman
Alamat Domisili : Karanganyar Margorejo Tempel Sleman

PCR pada tanggal 28 Januari 2021 dengan tindak lanjut berupa isolasi di
Shelter COVID-19 Rusunawa Gemawangdari tanggal 01 Februari 2021 – 07
Februari 2021, dan diperpanjang isolasi mandiri di rumah sampai tanggal 11
Februari 2021. Yang bersangkutan telah selesai menjalankan masa isolasi
dan dinyatakan SEHAT.

aimanamestinya.

NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Priyo Utomo
Tanggal Lahir : 31 Desember 1951
Alamat : Surowangsan 002/017 Margorejo Tempel Sleman

SEHAT.

aimanamestinya.


NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Heriyanto
Tanggal Lahir : 19 September 1984
Alamat : Bangunrejo 003/027 Merdikorejo Tempel Sleman
Merupakan pasien konfirmasi positif COVID-19 dari pemeriksaan swab RT-PCR

pada tanggal 28 Januari 2021 dengan tindak lanjut berupa isolasi di shelter
COVID-19 Rusunawa Gemawangdari tanggal 01 Februari 2021 – 07 Februari
2021, dan diperpanjang isolasi mandiri di rumah sampai tanggal 11 Februari
2021. Yang bersangkutan telah selesai menjalankan masa isolasi dan dinyatakan
SEHAT.

Coronavirus Disease (COVID-19) revisi ke-5, pasien konfirmasi positif tanpa
gejala sampa gejala ringan harus menjalani isolasi selama 10 hari sejak
pengambilan spesimen diagnostik konfirmasi, dan dapat ditambah 4 hari jika ada
gejala. Isolasi dapat dilakukan mandiri di rumah maupun di fasilitas publik yang
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadandipergunakansebagaim
anamestinya.

NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
N NAMA NIK ALAMAT
O
1. Nining Wahyuni 3404145512850004 Kenditan, 004/012
2. Vicky Bagas Prabowo 3404141303080001 Merdikorejo Tempel
3. Virli Ayu Safitri 3404145503150002 Sleman
4. Vina Ayu Saputri 3404146604180001
5. Ngadikun 3404143112540053
6. Karmi 3404147112580077

dinyatakan SEHAT.

aimanamestinya.

NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Hermin Lusianawati
Usia : 37 tahun
Alamat : Ngepos 01/17 Lumbungrejo Tempel Sleman

pada tanggal 28 Januari 2021 dengan tindak lanjut berupa isolasi mandiri tanggal
28 Januari 2021 – 11 Februari 2021. Yang bersangkutan telah selesai

anamestinya.

dr. LIA AYU WIJAYA
NIP. 19870716 201903 2 007
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Siti Saudah
Tanggal Lahir : 10 Oktober 1973
Alamat : Sedogan 03/22 Lumbungrejo Tempel Sleman


anamestinya.

dr. LIA AYU WIJAYA

NIP. 19870716 201903 2 007
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Amalia Purwita Sari
Tanggal Lahir : 20 Desember 1997
Alamat : Molodono 04/04 Lumbungrejo Tempel Sleman


anamestinya.

Mengetahui,
KepalaPuskesmas Tempel I DokterPemeriksa,
dr. LIA AYU WIJAYA

NIP. 19870716 201903 2 007
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Heri Aryawan
Alamat : Jlegongan 007/028 Margorejo Tempel Sleman
Merupakan pasien konfirmasi positif dari pemeriksaan rapid swab antigen SARS
CoV-2 pada tanggal 28 Januari 2021 dengan tindak lanjut berupa karantina di
Shelter Asrama Haji sejak tanggal 28 Januari 2021 – 07 Februari 2021, dan
diperpanjang dengan isolasi mandiri di rumah sampai tanggal 11 Februari
2021. Yang bersangkutan telah selesai menjalankan masa isolasi dan dinyatakan
SEHAT.

anamestinya.

dr. LIA AYU WIJAYA

NIP. 19870716 201903 2 007
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Suyana Purwanto
Tanggal Lahir : 19 April 1973
Alamat : Sanggrahan Lumbungrejo Tempel Sleman
Merupakan pasien konfirmasi positif dari pemeriksaan rapid swab antigen SARS
CoV-2 pada tanggal 29 Januari 2021 dengan tindak lanjut berupa isolasi mandiri di
sejak tanggal 29 Januari 2021 – 12 Februari 2021. Yang bersangkutan telah

pemerintah.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadandipergunakansebagaiman
amestinya.

dr. LIA AYU WIJAYA

NIP. 19870716 201903 2 007
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Yuni Lestari
Alamat : Kadiluwih 005/012 Margorejo Tempel Sleman

PCR pada tanggal 02 Februari 2021 dan 09 Februari 2021 dengan tindak
lanjut berupa isolasi mandiri dari tanggal 02 Februari 2021 – 16 Februari
dinyatakan SEHAT.

aimanamestinya.


NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Surati
Alamat : Plumbon Lor 001/009 Mororejo Tempel Sleman

PCR pada tanggal 03 Februari 2021 dengan tindak lanjut berupa isolasi
mandiri dari tanggal 03 Februari 2021 – 17 Februari 2021. Yang
SEHAT.

aimanamestinya.


NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,

1. Sigit Pramono 08-11-1984 Plumbon Lor 001/009
2. Siti Salasatun Hasanah 08-02-1990 Mororejo Tempel Sleman
3. Retna Dwi Nuryani 27-06-1989
4. Didik Setiyawan 17-11-1986
5. Aji Saputra 22-07-2003

pemeriksaan swab RT-PCR pada tanggal 03 Februari 2021 dengan tindak
lanjut berupa isolasi mandiri dari tanggal 03 Februari 2021 – 17 Februari
dinyatakan SEHAT.

aimanamestinya.


NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Suparmini
Alamat : Sanggrahan 003/016 Lumbungrejo Tempel
Sleman

PCR pada tanggal 03 Februari 2021 dengan tindak lanjut berupa isolasi
mandiri dari tanggal 03 Februari 2021 – 17 Februari 2021. Yang
SEHAT.

aimanamestinya.


NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Atmaji Dwi Harjanta., S.IP
Alamat KTP : Sanggrahan 003/016 Lumbungrejo Tempel
Merupakan pasien positif dari pemeriksaan swab antigen SARS CoV-2 pada
tanggal 03 Februari 2021 dengan tindak lanjut berupa isolasi mandiri dari
tanggal 03 Februari 2021 – 17 Februari 2021. Yang bersangkutan telah

aimanamestinya.


NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Murjiyatun
Alamat KTP : Ngabean 001/005 Margorejo Tempel Sleman
Merupakan pasien positif dari pemeriksaan swab antigen SARS CoV-2 pada
tanggal 30 Januari 2021 dengan tindak lanjut berupa isolasi di Shelter
COVID-19 Rusunawa Gemawang dari tanggal 01 Februari 2021 – 09
Februari 2021, dan dilanjutkan dengan isolasi mandiri di rumah sampai
tanggal 14 Februari. Yang bersangkutan telah selesai menjalankan masa

aimanamestinya.


NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
1. Edy Riyanto., SE 15-02-1979 Soka Wetan 003/015
2. Iip Safitri 17-05-1988 Merdikorejo Tempel
3. M. Shaka Arkan W 21-12-2016 Sleman
4. Meysha Inara Fatharani 10-04-2020

pemeriksaan swab RT-PCR pada tanggal 15 Februari 2021, sehingga kontak
erat memerlukan isolasi mandiri dari tanggal 15 Februari 2021 – 25 Februari
2021, dan dapat diperpanjang 4 hari jika timbul gejala.

aimanamestinya.


NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : M. Dziqrul Efendhi
Alamat KTP : Ngamboh 03/09 Margorejo Tempel Sleman
Telah melakukan pemeriksaan swab antigen SARS CoV-2 pada tanggal 25

Februari 2021 dengan hasil POSITIF, sehingga yang bersangkutan
memerlukan tindaklanjut berupa isolasi mandiri dari tanggal 25 Februari 2021 –
11 Maret 2021.

Pengendalian Coronavirus Disease (COVID-19) revisi ke-5, pasien konfirmasi
positif tanpa gejala sampa gejala ringan harus menjalani isolasi selama 10 hari
sejak pengambilan spesimen diagnostik konfirmasi, dan dapat ditambah 4 hari
jika ada gejala. Isolasi dapat dilakukan mandiri di rumah maupun di fasilitas
manamestinya.

tihWardani, M.PH.
NIP. 19630206 199703 2 001 dr. PUTRINDA ELLANIKA K
NIP. 19920603 201903 2 011
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Auladatun Nafi’ah
Alamat KTP : Ngebong 005/024 Margorejo Tempel Sleman
Merupakan pasien suspect dan telah melakukan tindaklanjut berupa

swab RT-PCR pada tanggal 23 Februari 2021 dengan hasil NEGATIF,
sehingga yang bersangkutan tidak perlu melanjutkan isolasi mandiri.

Pengendalian Coronavirus Disease (COVID-19) revisi ke-5.
aimanamestinya.
Sleman, 02 Maret 2021


NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
1 Suratmin 31-12-1968 Sudimoro 004/022
2 Eka Budi Prasetya 06-02-2006 Mororejo Tempel Sleman
3 Rizki Fauzan Akbar 06-10-2012

pemeriksaan swab RT-PCR pada tanggal 16 Februari 2021, dengan
tindaklanjut berupa isolasi dari tanggal 16 Februari 2021 – 02 Maret 2021.
Yang bersangkutan telah selesai menjalani masa isolasi dan dinyatakan
SEHAT.
manamestinya.

tihWardani, M.PH.
NIP. 19630206 199703 2 001 dr. DIANA KUSUMAWATI
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkanbahwa,
Nama : Muji Lestari
Alamat KTP : Sudimoro 004/022 Mororejo Tempel Sleman

pada tanggal 16 Februari 2021, dengan tindaklanjut berupa isolasi dari tanggal
16 Februari 2021 – 02 Maret 2021. Yang bersangkutan telah selesai menjalani
masa isolasi dan dinyatakan SEHAT.
manamestinya.

tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/226
Menerangkanbahwa,
N NAMA ALAMAT KETERANGAN
O
1 Agnes Siti Sulamsih Perumahan Pasien Konfirmasi
2 Bernadetta Rosaline Maria Margorejo Asri Kontak Erat
Blok D-3 001/029
Margorejo Tempel
Merupakan pasien konfirmasi positif COVID-19 dan kontak eratnya dari

SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya

Mengetahui, Dokter Pemeriksa,
tihWardani, M.PH. dr. DIANA KUSUMAWATI
NIP. 19630206 199703 2 001 NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/226
Menerangkanbahwa,
NO NAMA ALAMAT KTP ALAMAT KET
DOMISILI
1 Nur Adi Kusno., S.T Jl Jeruk 07 no Perum Kadisono Pasien konfirmasi
2 Risa Rahmawati., AMd 04 005/006 Baru 004/026 Pasien konfirmasi
Kalinegoro Margorejo Tempel
3 Zaydan Farras Al Mertoyudan Sleman Kontar erat
Husna Magelang
4 Zidni Ilma Al Husna Kontak erat
Merupakan pasien konfirmasi positif COVID-19 dan kontak eratnya dari dari
SEHAT.

manamestinya.

tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/226
Menerangkan bahwa,
NO NAMA TANGGAL ALAMAT KET
LAHIR
1 Farida Agustiyanti 26-08-1983 Cungkuk 001/019 Pasien positif swab
Margorejo SARS CoV-2
2 Naufa Raihana M.H 22-02-2011 Tempel Sleman Kontak Erat
Merupakan pasien positif dari pemeriksaan swab antigen SARS CoV-2 dan
kontak eratnya pada tanggal 13 Februari 2021, dengan tindaklanjut berupa
isolasi dari tanggal 13 Februari 2021 – 01 Maret 2021. Yang bersangkutan
telah selesai menjalani masa isolasi dan dinyatakan SEHAT.


sebagaimana mestinya.

tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/226
Menerangkan bahwa,
NO NAMA TANGGAL ALAMAT KET
LAHIR
1 Farida Agustiyanti 26-08-1983 Cungkuk 001/019 Pasien positif swab
Margorejo SARS CoV-2
2 Naufa Raihana M.H 22-02-2011 Tempel Sleman Kontak Erat
Merupakan pasien positif dari pemeriksaan swab antigen SARS CoV-2 dan
kontak eratnya pada tanggal 13 Februari 2021, dengan tindaklanjut berupa
isolasi dari tanggal 13 Februari 2021 – 01 Maret 2021. Yang bersangkutan



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
NO NAMA TANGGAL LAHIR ALAMAT KET
1 Wazanah 10-04-1950 Krasakan 001/013 Pasien Konfirmasi
Lumbungrejo Tempel Positif
Sleman
2. Wasikam 04-10-1945 Kontak Erat
3. Muh. Fanani 26-11-1972 Kontak Erat

pemeriksaan swab RT-PCR pada tanggal 17 Februari 2021. Tindaklanjut
berupa isolasi mandiri dari tanggal 17 Februari 2021 – 03 Maret 2021. Yang



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
Nama : Bse Wulandari., S.H
Alamat : Tempel 004/006 Lumbungrejo Tempel Sleman
pada tanggal 23 Februari 2021. Tindaklanjut berupa isolasi mandiri dari
tanggal 23 Februari 2021 – 09 Maret 2021. Yang bersangkutan telah selesai
menjalani masa isolasi dan dinyatakan SEHAT.



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
Nama : Abdul Wakhid
Tanggal Lahir : 06 Juli 1997
Alamat : Kantongan A 001/009 Merdikorejo Tempel Sleman
tanggal 23 Maret 2021. Telah menjalani isolasi mandiri dari tanggal 23 Maret 2021
– 29 Maret 2021 dan diperpanjang dari tanggal 29 Maret 2021 – 12 April 2021.


Sleman, 01 April 2021

tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
Nama : Riyadin
Alamat : Bibis 004/002 Lumbungrejo Tempel Sleman
Merupakan kontak erat dari pasien konfirmasi positif COVID-19 dari pemeriksaan
swab RT-PCR tanggal 17 Maret 2021. Telah menjalani isolasi mandiri dari tanggal
17 Maret 2021 – 31 Maret 2021. Yang bersangkutan telah menjalani isolasi
mandiri dan dinyatakan SEHAT.



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,

O
1 M. Najib SHI.,SH Kemiri 004/022 Kontak Erat
Margorejo Tempel
2 Naila Zakiyya Adzka Sleman Kontak Erat
3 Arshiya Nuha Zahira Kontak Erat
4 Lita Devi Ramayani Kontak Erat
5 Nur Mubarokah Kontak Erat
6 M. Jam’an Asy’ari Kontak Erat
7 Ratih Prasetyandari., SE Kontak Erat
Merupakan kontak eratnya pasien konfirmasi positif dari pemeriksaan swab RT-
PCR tanggal 19 Maret 2021. Telah menjalani isolasi mandiri dari tanggal 19 Maret
2021 – 26 Maret 2021. Yang bersangkutan telah menjalani isolasi mandiri dan
dinyatakan SEHAT.



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
NO NAMA ALAMAT KETERANGAN
1 Frans Heru Purwoko., S.Pd Jlegongan 002/027 Konfirmasi Positif
2 Inggir Sumirah Margorejo Tempel Sleman Kontak Erat

– 27 Maret 2021. Yang bersangkutan telah menjalani isolasi mandiri dan
dinyatakan SEHAT.



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
1 Maksum S.Pd.I Jlegongan 002/027 Konfirmasi Positif
2 Syamsiyati., S.Pd.I Margorejo Tempel Sleman Konfrimasi Positif
3 Rofiah

– 05 April 2021. Yang bersangkutan telah menjalani isolasi mandiri dan dinyatakan
SEHAT.



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
1 Retno Wahyu A Jlegongan 002/027 Konfirmasi Positif
2 Satria Adhi Nugraha Margorejo Tempel Sleman Konfirmasi Positif

PCR tanggal 17 Maret 2021. Telah menjalani isolasi mandiri dari tanggal
17 Maret 2021 – 31 Maret 2021. Yang bersangkutan telah menjalani isolasi
mandiri dan dinyatakan SEHAT.

Pengendalian Coronavirus Disease (COVID-19) revisi ke-5.


tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
Nama : Tatik Kuswinarti
Tanggal Lahir : 15 Februari 1981
Alamat : Kemiri 004/021 Margorejo Tempel Sleman

SEHAT.



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
Nama : Limanta Haryanta., SE. T
Tanggal Lahir : 09 Juli 1961
Alamat : PMA H-15 002/029 Margorejo Tempel Sleman

SEHAT.



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
Nama : Oriza Intani
Alamat : PMA H-2002/019 Margorejo Tempel Sleman

tanggal 24 Maret 2021 dengan tindaklanjut berupa isolasi mandiri dari tanggal
24 Maret 2021 – 06 April 2021. Yang bersangkutan telah selesai menjalani masa



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
Nama : Budiyono
Alamat KTP : Semail 001 Bangunharjo Sewon Bantul
Alamat Domisili : Soka Wetan 002/016 Merdikorejo Tempel Sleman

tanggal 23 Maret 2021 dengan tindaklanjut berupa isolasi di Shelter COVID-19
Rusunawa Gemawang dari tanggal 25 Maret 2021 – 02 April 2021, dilanjutkan
isolasi mandiri di rumah sampai tanggal 06 April 2021. Yang bersangkutan telah



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
O
1 Erni Furyanti Gundengan Kidul Konfirmasi positif
2 Isnardi 006/026 Margorejo Kontak Erat
3 M. Khoirul Rizki Tempel Sleman Kontak Erat
4 Rara Aulia Khoirunnisa Kontak Erat

pemeriksaan swab RT-PCR tanggal 05 April 2021 dengan tindaklanjut berupa
isolasi mandiri dari tanggal 05 April 2021 – 19 April 2021.



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
O
1 Abdul Wakhid Kantongan A 001/009 Konfirmasi positif
2 Mudakir Merdikorejo Tempel Konfirmasi positif
3 Ngabdul Wahab Sleman Konfirmasi positif
4 Siti Amanah Kontak Erat

pemeriksaan swab RT-PCR tanggal 23 Maret 2021 dengan tindaklanjut berupa
isolasi mandiri dari tanggal 23 Maret 2021 – 29 Maret 2021, dan diperpanjang dari
29 Maret 2021 – 11 April 2021. Yang bersangkutan telah selesai menjalani masa
isoasi dan dinyatakan SEHAT.



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
O
1 Siti Mudrikah Sono Wetan 003/032 Konfirmasi Positif
2 Mujiyono Merdikorejo Tempel Konfirmasi Positif
3 Daryati Sleman Kontak Erat
4 Fatkhurohman Kontak Erat

pemeriksaan swab RT-PCR tanggal 30 Maret 2021 dengan tindaklanjut berupa
isolasi mandiri dari tanggal 30 Maret 2021 – 14 April 2021. Yang bersangkutan
telah selesai menjalani masa isoasi dan dinyatakan SEHAT.



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
Nama : Damri Agung Prabowo
Alamat : Duren Sawit 004/020 Mororejo Tempel Sleman
Merupakan kontak erat dari pasien konfirmasi positif COVID-19 hasil pemeriksaan
swab RT-PCR tanggal 06 April 2021 dengan tindaklanjut berupa isolasi mandiri
dari tanggal 06 April – 17 April 2021. Yang bersangkutan telah selesai menjalani
masa isoasi dan dinyatakan SEHAT.



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,

O
1 Nur Chasanah., A.Md Gundengan Kidul 004/026 Konfirmasi Positif
2 Putri Khumaira Nurul Margorejo Tempel Sleman Konfirmasi Positif
3 Chairani Uzma Nurul Konfirmasi Positif
Merupakan pasien konfirmasi positif COVID-19 hasil pemeriksaan swab RT-PCR

tanggal 05 April 2021 dengan tindaklanjut berupa isolasi mandiri dari tanggal
05 April – 19 April 2021. Yang bersangkutan telah selesai menjalani masa isoasi



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
Nama : Zakiyatunnafisah
Usia : 17 tahun
Alamat : Cungkuk 002/019 Margorejo Tempel Sleman

05 April – 19 April 2021. Yang bersangkutan telah selesai menjalani masa isoasi



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
Nama : Nur Khamidah
Alamat : Nglebeng 004/008 Margorejo Tempel Sleman
swab RT-PCR tanggal 13 April 2021 dengan tindaklanjut berupa karantina mandiri
dari tanggal 13 April – 27 April 2021, dapat diperpanjang jika diperlukan.



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
Nama : Erni Furyanti
Tanggal Lahir : 25 Januari 1980
Alamat : Tegal Domban Margorejo Tempel Sleman

05 April – 19 April 2021. Yang bersangkutan telah selesai menjalani masa isolasi



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Menerangkan bahwa,
Nama : Muhammad Nurdin., S.Pd
Instansi : SMK Maarif 2 Sleman
Jurusan : Guru (Ketua Jurusan TKR Otomotif)
NIY : 19910806 201401 404623
NUPTK : 1138769670130053
Merupakan kontak erat pasien konfirmasi positif COVID-19 hasil pemeriksaan

swab RT-PCR tanggal 20 April 2021 dengan tindaklanjut berupa isolasi mandiri
dari tanggal 20 April – 30 April 2021. Isolasi mandiri dapat diperpanjang jika
diperlukan atau jika timbul gejala terhadap kontak erat.



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/368
Menerangkan bahwa,
1 Siwi Triharyanti Sanggrahan 003/016 Swab Antigen Positif
2 Susetyo Listriantoro Lumbungrejo Tempel Konfirmasi Positif
3 Mirza Muhammad Fadhil Sleman Konfirmasi Positif
4 Ali Fikruddin Konfirmasi Positif
5 Suyana Purwanta Konfirmasi Positif
6 Suparmini Kontak Erat
Merupakan pasien konfirmasi positif COVID-19 dan kontak eratnya hasil

pemeriksaan swab antigen SARS CoV-2 tanggal 09 April 2021 dengan tindaklanjut
berupa isolasi mandiri dari tanggal 09 April – 23 April 2021. Yang bersangkutan



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/369
Menerangkan bahwa,
1 Dian Andi Utama Domisili : Krasakan Konfirmasi Positif
2 Andriana Novita Sari 006/014 Lumbungrejo Konfirmasi Positif
3 Athallah Vanda Omizu Tempel Kontak Erat
4 Adeeva Vanda Nathania Kontak Erat
5 Aurelitha Vanda Dewi KK: Plumbon Lor Kontak Erat
002/009 Mororejo
Tempel

pemeriksaan swab PCR tanggal 04 April 2021 dengan tindaklanjut berupa isolasi
mandiri dari tanggal 04 April – 23 April 2021. Yang bersangkutan telah selesai



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/370
Menerangkan bahwa,
1 Novita Rahmawati Tempel 002/005 Konfirmasi Positif
2 Sariyati Lumbungrejo Tempel Konfirmasi Positif
3 Suhardi Sleman Konfirmasi Positif
4 Nur Kholis Positif Swab Antigen
5 Samilah Kontak Erat
6 Siti Juwariyah Konfirmasi Positif
7 Ikhwantoro Konfirmasi Positif

pemeriksaan swab PCR tanggal 05 April 2021 dengan tindaklanjut berupa isolasi
mandiri dari tanggal 05 April – 23 April 2021. Yang bersangkutan telah selesai



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/371
Menerangkan bahwa,
1 Tri Puji Astutiningsih Tempel 003/006 Kontak Erat
2 Frisca Novita Kusuma D Lumbungrejo Tempel Kontak Erat
3 Pinto Puji Antoro Sleman Kontak Erat
4 Agus Swasono Kontak Erat
5 Puji Lestari Kontak Erat
swab PCR tanggal 16 April 2021 dengan tindaklanjut berupa isolasi mandiri dari
tanggal 21 April – 01 Mei 2021.



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/372
Menerangkan bahwa,
1 Hendy Pramono KK : Cungkuk 004/018 Positif Swab Antigen
2 Laila Rohmah Margorejo Kontak Erat
3 Mechayla Tsabita Domisili: Kadisono Kontak Erat
4 Ghania Noora A Margorejo Tempel Kontak Erat
Merupakan pasien konfirmasi positif COVID-19 hasil pemeriksaan swab antigen

SARS CoV-2 tanggal 09 April 2021 dengan tindaklanjut berupa isolasi mandiri dari
tanggal 09 April – 23 April 2021. Yang bersangkutan telah selesai menjalani masa



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/373
Menerangkan bahwa,
Nama : Muhammad Khoirul Rizki
Alamat : Gudengan Kidul 006/026 Margorejo Tempel Sleman
Merupakan pasien konfirmasi positif COVID-19 hasil pemeriksaan swab PCR

09 April – 23 April 2021. Yang bersangkutan telah selesai menjalani masa isolasi



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/377
Menerangkan bahwa,
Nama : Aprilia Nur Cahaya
Tanggal Lahir : 20 April 2003
Alamat : Krasakan 002/013 Lumbungrejo Tempel Sleman
Merupakan pasien konfirmasi positif COVID-19 hasil pemeriksaan swab PCR

tanggal 17 April 2021 dengan tindaklanjut berupa isolasi di Shelter COVID-19
RUSUNAWA GEMAWANG dari tanggal 17 April – 01 Mei 2021.

sampai gejala ringan harus menjalani isolasi selama 10 hari sejak pengambilan
specimen diagnostic konfirmasi, dan dapat ditambah 4 hari jika ada gejala. Isolasi
dapat dilakukan mandiri di rumah maupun di fasilitas public yang dipersiapkan
pemerintah.


tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/383
Menerangkan bahwa,
1 Tri Puji Astutiningsih Tempel 003/006 NEGATIF
2 Agus Swasono Lumbungrejo Tempel NEGATIF
3 Bayu Sakha Wirjawan Swasono Sleman NEGATIF
4 Bayu Keenan Abiyasa Swasono NEGATIF
5 Gendhis Saras Auliakayana NEGATIF
6 Sudiyono NEGATIF
7 Sutriyatni NEGATIF
8 Puji Lestari KONTAK ERAT
Merupakan kontak erat dari pasien konfirmasi positif COVID-19. Telah dilakukan
pemeriksaan swab RT-PCR tanggal 21 April 2021 dengan hasil NEGATIF
sehingga kontak erat tidak perlu melanjutkan isolasi mandiri.



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/384
Menerangkan bahwa,
O
1 Parjiyem Kormodangsan Konfirmasi positif
2 Sari Murwadi 003/018 Kontak Erat
3 Ika Putri Muwardi Lumbungrejo Tempel Kontak Erat
4 Indri Aprilia Putri Sleman Kontak Erat
5 Inggrid Aprilia Putri Kontak Erat
Merupakan pasien konfirmasi positif COVID-19 dan kontak eratnya, dengan

tindaklanjut berupa isolasi mandiri dari tanggal 12 April 2021 – 26 April 2021. Yang



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/385
Menerangkan bahwa,
O
1 Linda Tri Astuti Sedogan 003/022 Konfirmasi positif
2 Ahmadi Lumbungrejo Tempel Konfirmasi positif
3 Umiyatini Kontak Erat
Merupakan pasien konfirmasi positif COVID-19 dan kontak eratnya, dengan

tindaklanjut berupa isolasi mandiri dari tanggal 14 April 2021 – 27 April 2021. Yang



tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/
Yang bertandatangan di bawah ini,

Menerangkan bahwa,
Nama : Karyadi
Alamat : Kuwukan 002/008 Merdikorejo Tempel Sleman
Merupakan kontak erat dari pasien konfirmasi positif COVID-19, dengan

tindaklanjut berupa pemeriksaan swab pada tanggal 03 Mei 2021 sehingga yang
bersangkutan harus melaksanakan karantina mandiri dari tanggal 03 Mei – 06 Mei
2021. Karantina mandiri dapat diperpanjang sesuai dengan hasil swab.


Sleman, 03 Mei 2021

tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/

Menerangkan bahwa,
Nama : Setyasih Widodo., S. Pd.SD



Sleman, 03 Mei 2021

tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/

Menerangkan bahwa,
Nama : Rizki Agus Heryanto



Sleman, 03 Mei 2021

tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/

Menerangkan bahwa,
Nama : Dwi Ismanto
Tanggal lahir : 16-02-1963
Alamat KTP : Medari Gede/ IV 004/011 Caturharjo Sleman



Sleman, 03 Mei 2021

tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003
SURAT KETERANGAN
NO:445/

Menerangkan bahwa,
Nama : Eko Susilo
Tanggal lahir : 05-08-1978
Alamat KTP : Soka Tegal 001/003 Merdikorejo Tempel Sleman



Sleman, 03 Mei 2021

tihWardani, M.PH.
NIP. 19760827 200902 2 003

SURAT KETERANGAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN

Dilakukan swab pada tanggal 28 Desember 2020 di Puskesmas Tempel I

Selama masa isolasitersebut yang bersangkutan dinyatakanSEHAT.

Hal tersebut sesuai dengan Pedoman Pencegahan dan Pengendalian

Sleman, 11 Januari 2021

dr. PUTRINDA ELLANIKA K

dr. Anna RatihWardani, M.PH.

Menerangkanbahwa nama-nama tersebut terlampir telah melakukan Rapid

Sesuai dengan Peraturan Kemenkes nomor HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang

Sleman, 02 Januari 2021

dr. Anna RatihWardani, M.PH. dr. DIANA KUSUMAWATI

No Nama NIK HASIL RDT KETERANGAN

1. HADI SUKARYONO 3404144205470001 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

2. SRI PRIHATIN 3404147012600017 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

3. LINDA LATIFFA T.U 3404145012970002 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

4. YUNI ADI NURDIYANTO 3404142706900003 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

5. YUDHA SETIAWAN 3404142901020003 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

6. SUMIYATI 3404147012680007 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

7. MOHAMMAD SAFE 3404140902730004 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

8. SRI LESTARI 3404145105810003 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

9. MUFRODAH KHASANAH 3404146901880002 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

10. MASHITOH 3404146003830007 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

11. PONIMAH 3404141010760003 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

12. TRIYANTO 3404140305680005 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

13. NITI SUMARTO REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

14. M. MUNIRUDIN 3404143112660016 REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

Nama : dr. Diana Kusumawati

Instansi : Puskesmas Tempel I

Nama : Adib Wicaksono

Tanggal lahir :16 Agustus 1994

Alamat : Dermo 04/06 Merdikorejo Tempel Sleman

Telahmenjalanimenjalani Rapid Test Antigen SARS-COV-2 Dinas Kesehatan

Sleman, 19 Desember 2020

dr. Anna RatihWardani, M.PH. dr. DIANA KUSUWAMATI

Nama : dr. Lia Ayu Wijaya

Instansi : Puskesmas Tempel I

Nama : Istji Astuti

Tanggal Lahir : 07 Mei 1958

Alamat KTP : Tegalsari Krasakan 05/14 Lumbungrejo Tempel

Dilakukan swab pada tanggal 12 Desember 2020 di Laboratoirium Klinik

Selama masa isolasitersebut yang bersangkutan dinyatakanSEHAT.

Hal tersebut sesuai dengan Pedoman Pencegahan dan Pengendalian

Sleman, 26 Desember 2020

dr. Anna RatihWardani, M.PH. dr. LIA AYU WIJAYA

Dilakukan swab PCR pada tanggal 23 Desember 2020 dengan hasil

Sleman, 06 Januari 2021

dr. DIANA KUSUMAWATI

dr. Anna RatihWardani, M.PH.

Dilakukan pemeriksaan rapid tes antibodi pada tanggal 16 Desember 2020

Sleman, 31 Desember 2020

dr. PUJI PRIYATI

dr. Anna RatihWardani, M.PH.

Menerangkanbahwa nama-nama tersebut terlampir telah melakukan Rapid

Sesuai dengan Peraturan Kemenkes nomor HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang

Sleman, 31 Desember 2020

dr. Anna RatihWardani, M.PH. dr. PUJI PRIYATI

No Nama TANGGAL LAHIR HASIL RDT KETERANGAN

1. Saepul Karjianto 10 Januari 1987 NON REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

3. Hendra Kurniawan 22 Maret 1983 NON REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

5. Kenzie Albifardzan R 28 September 2019 NON REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

6. Rumiati 14 Januari 1987 NON REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

7. Cantika Risma Nirmala - NON REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri

8. Khayla Almira M.S - NON REAKTIF Selesai Isolasi Mandiri