RUMAH SAKIT TK.III 01.06.01 dr.

REKSODIWIRYO PADANG
Jl. Dr. WAHIDIN NO. 1 PADANG
TELP. (0751) 31003 - 23312 FAX. 31003
E-mail : rumahsakittentarareksodiwiryo@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Faisal Rosady, Sp.An
NRP : 11000018560475
Jabatan : Kepala Rumkit Tk.III dr. Reksodiwiryo Padang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter Internsip Wahana Rumkit Tk.III dr. Reksodiwiryo Padang

telah melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip yang terlibat dalam penanganan COVID-
19 di wahana Rumkit Tk.III dr. Reksodiwiryo Padang terhitung mulai tanggal 18 Mei 2020
sampai dengan tanggal 17 Oktober 2020 (sesuai dengan SK masa penugasan di wahana).

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Padang, 12 April 2021

Kepala Rumkit Tk.III dr. Reksodiwiryo Padang

dr. Faisal Rosady, Sp.An

NRP. 11000018560475

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi Sumatera Barat
2. Sekretariat PIDI Provinsi Sumatera Barat
Lampiran Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal : 12 April 2021

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

Rumkit Tk.III dr. Reksodiwiryo
Kota Padang

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1 dr. Aldilla Yurino Putri UNAND 13.2.1.100.1.19.215650
2 dr. Aulia Indrawan UNBRAH 13.2.1.100.1.19.221979
3 dr. Nesa An Yahdiyani UNAND 13.2.1.100.1.19.221764
4 dr. Hadaral Hudanul Qolbi UNPAD 32.1.1.100.1.19.222122
5 dr. Dayu Pila Fita Idla UNSYIAH 11.2.1.100.1.19.223227
6 dr. Suci Sofyanti Mochtar UNIBA 20.2.1.100.1.20.225179
7 dr. Satya Randi UNBRAH 13.1.1.100.1.20.225356
8 dr. Isra’ Abdi Muthalib UNBRAH 13.1.1.100.1.20.225441

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan PPSDMK
yang dikeluarkan oleh Pusrengun

Padang, 12 April 2021

Kepala Rumkit Tk.III dr. Reksodiwiryo Padang

dr. Faisal Rosady, Sp.An

NRP. 11000018560475
 RUMAH SAKIT TK.III 01.06.01 dr. REKSODIWIRYO PADANG
Jl. Dr. WAHIDIN NO. 1 PADANG
TELP. (0751) 31003 - 23312 FAX. 31003
E-mail : rumahsakittentarareksodiwiryo@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Faisal Rosady, Sp.An
NIP/NRP : 11000018560475
Jabatan : Kepala Rumkit Tk.III dr. Reksodiwiryo Padang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter Internsip Wahana Rumkit Tk.III dr. Reksodiwiryo Padang

telah melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip yang terlibat dalam penanganan COVID-
19 di wahana Rumkit Tk.III dr. Reksodiwiryo Padang terhitung mulai tanggal 18 Oktober
2020 sampai dengan tanggal 17 Februari 2021 (sesuai dengan SK masa penugasan di
wahana).

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Padang, 12 April 2021

Kepala Rumkit Tk.III dr. Reksodiwiryo Padang

dr. Faisal Rosady, Sp.An

NRP. 11000018560475

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi Sumatera Barat
2. Sekretariat PIDI Provinsi Sumatera Barat
Lampiran Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal : 12 April 2021

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

Rumkit Tk.III dr. Reksodiwiryo
Kota Padang

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1 dr. Mochammad Fariz Amsal UNIBA 20.1.1.100.1.20.225105
2 dr. Yudi Putra Wardhana UNAND 13.1.1.100.1.20.225798
3 dr. Ade Fenni Utamy UMSU 12.2.1.100.1.20.224251
4 dr. Yola Anggraeni UNAND 13.2.1.100.1.20.225716
5 dr. Adwilia Pratiwi UNAND 13.2.1.100.1.20.225648
6 dr. Dini Ulfa UNAND 13.2.1.100.1.20.225651
7 dr. Intan Rizal UNBRAH 13.2.1.100.1.20.225499
8 dr. Sri Mulyani UISU 12.2.1.100.1.20.225965

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan PPSDMK
yang dikeluarkan oleh Pusrengun

Padang, 12 April 2021

Kepala Rumkit Tk.III dr. Reksodiwiryo Padang

dr. Faisal Rosady, Sp.An

NRP. 11000018560475