SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Alamat Lengkap :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat Praktik :

Dengan ini menyatakan bahwa benar memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan

kesehatan atau tempat praktik.

Apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar/menyimpang dari ketentuan-ketentuan

tersebut diatas, saya tidak akan berkeberatan izin dicabut/ dibatalkan tanpa mengajukan tuntutan

baik secara hukum maupun rugi kepada pemerintah kabupaten

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya untuk diperlukan sebagaimana

mestinya.

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN ABORSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ASTINA SIREGAR

Alamat Lengkap : BINANGA TOLU, KEC HURISTAK KAB.PADANG LAWAS

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Agama : ISLAM

Alamat Praktik : PUSKESMAS HURISTAK

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya tidak akan melakukan tindakan aborsi, vakum

dan operasi selama saya praktik.

Apabila dikemudian hari saya melakukan tindakan diatas dan melanggar ketentuan-

ketentuan tersebut saya tidak akan berkeberatan jika dikenakan sanksi secara hukum mupun

ganti rugi sebagaimana mestinya.

Binanga Tolu, 2023

(ASTINA SIREGAR )

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HURISTAK
KECAMATAN HURISTAK
Jl. Binanga-Huristak Kode Pos : 22755
 SURAT REKOMENDASI
No.800/ /Pusk/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Siti Chairiah A Hrp, M.Kes
Nip : 196704122002122003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Huristak
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Lawas

Dengan ini memberikan rekomendasi/persetujuan kepada:

Nama : Nurintan Simamora
Tempat Tgl Lahir : Padang Sidimpuan, 27 November 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Profesi Dokter
Alamat : Tobing Jae
No. STR : 12 2 1 100 2 23 208476

Untuk pengurusan Izin Praktik Dokter di Puskesmas Huristak Kecamatan Huristak Kabupaten
Padang Lawas.
Demikian surat rekomendasi ini kami perbuat dengan sesungguhnya dan dapat digunakan
seperlunya.

Huristak, 26 September 2023

Kepala Puskesmas Huristak

dr.Siti Chairiah A Hrp, M.Kes

Nip. 196704122002122003

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HURISTAK
KECAMATAN HURISTAK
Jl. Binanga-Huristak Kode Pos : 22755
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NO. 800 / / Pusk / 2023

Yang Bertanda tangan di bawah in:

Dokter pemerintahan pada puskesmas Huristak dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatannya ini dengan menerangkan
bahwa:

Nama : Nurintan Simamora

Tempat/Tanggal Lahir : Padang Sidimpuan, 27 November 1992
Pekerjaan : Dokter Honorer Puskesmas Huristak
Alamat : Tobing Jae
Atas permintaan : Sendiri

Dengan Suratnya Tanggal : 26 September 2023

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

1. Mengurus Surat Izin Praktek Dokter (SIPD)

Tinggi Badan : 160 Cm

Berat Badan : 70 Kg

Gol Darah :O

Buta Warna : Tidak

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Pasar Huristak, 26 September 2023

Kepala Puskesmas Huristak

dr.Siti Chairiah A Hrp, M.Kes

Nip. 196704122002122003
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ANITA ANRIANI

Alamat Lengkap :

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Agama : ISLAM

Alamat Praktik : PUSKESMAS HURISTAK

Dengan ini menyatakan bahwa benar memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan

kesehatan atau tempat praktik.

Apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar/menyimpang dari ketentuan-ketentuan

tersebut diatas, saya tidak akan berkeberatan izin dicabut/ dibatalkan tanpa mengajukan tuntutan

baik secara hukum maupun rugi kepada pemerintah kabupaten padang lawas.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya untuk diperlukan sebagaimana

mestinya.

Huristak, 2023

(ANITA ANRIANI)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN ABORSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ANITA ANRIANI

Alamat Lengkap :

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Agama : ISLAM

Alamat Praktik : PUSKESMAS HURISTAK

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya tidak akan melakukan tindakan aborsi, vakum

dan operasi selama saya praktik.

Apabila dikemudian hari saya melakukan tindakan diatas dan melanggar ketentuan-

ketentuan tersebut saya tidak akan berkeberatan jika dikenakan sanksi secara hukum mupun

ganti rugi sebagaimana mestinya.

Huristak, 2023

(ANITA ANRIANI)

)
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HURISTAK
KECAMATAN HURISTAK
Jl. Binanga-Huristak Kode Pos : 22755

SURAT REKOMENDASI
No.800/ /Pusk/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Siti Chairiah A Hrp, M.Kes
Nip : 196704122002122003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Huristak
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Lawas

Dengan ini memberikan rekomendasi/persetujuan kepada:

Nama : Anita Anriani
Tempat Tgl Lahir : Ambon, 20 Januari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Kebidanan
Alamat :
No. STR :

Untuk pengurusan Izin Praktik di Puskesmas Huristak Kecamatan Huristak Kabupaten Padang
Lawas.
Demikian surat rekomendasi ini kami perbuat dengan sesungguhnya dan dapat digunakan
seperlunya.

Huristak, 2023
Kepala Puskesmas Huristak

dr.Siti Chairiah A Hrp, M.Kes

Nip. 196704122002122003
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HURISTAK
KECAMATAN HURISTAK
Jl. Binanga-Huristak Kode Pos : 22755

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 800 /4584 / SKD / 2022

Yang Bertanda tangan di bawah in:

Dokter pemerintahan pada puskesmas Huristak dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatannya ini dengan menerangkan
bahwa:

Nama : Nurholilah Samosir

Tempat/Tanggal Lahir : Payabujing, 01 Januari 1989
Pekerjaan : Honorer Puskesmas Huristak
Alamat : Gunung Manaon

Atas permintaan : Sendiri

Dengan Suratnya Tanggal : 04 November 2022

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

1. Mengurus Surat Izin Praktek Bidan SIPB)

Tinggi Badan : 150 Cm

Berat Badan : 56 Kg

Gol Darah :B

Buta Warna : Tidak

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Pasar Huristak, November 2022

Kepala Puskesmas Huristak

dr.Siti Chairiah A Hrp, M.Kes

Nip. 196704122002122003
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HURISTAK
KECAMATAN HURISTAK
Jl. Binanga-Huristak Kode Pos : 22755

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

No.800/ /Pusk/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Siti Chairiah A Hrp, M.Kes

Nip : 196704122002122003

Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit Kerja : Puskesmas Huristak

Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Lawas

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Nurintan Simamora

Jabatan : Dokter Umum

Unit Kerja : Puskesmas Huristak

Mengizinkan yang bersangkutan diatas untuk melakukan Praktek Profesi Dokter di Puskesmas
Huristak.

Huristak, 26 September 2023

Kepala Puskesmas Huristak

dr.Siti Chairiah A Hrp, M.Kes

Nip. 196704122002122003