KLINIK SEJAHTERA MEDIKA

RUKO NOTTHERDAM BLOK F TELP. 0645-31089 FAX. 31089 KODE POS 45777

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor :440 /01-02 / 2024 / MCU / LAB-SKBN / 1102-01-2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Faridah Huaznah
No. STR : 11.2.1.100.1.12.129799
Jabatan : Dokter Psikiatiri
Alamat : Nottherdam Blok F

Menerangkan bahwa :
Nama : Damun
Tempat / Tanggal Lahir : Sukoharjo, 16 Februari 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Tegal Dukuh RT 003 / RW 005 Trangsan, Kecamatan
Gatak, Kabupaten Sukoharjo
Keperluan : Melamar Pekerjaan
Telah dilaksanakan pemeriksaan Narkoba / Napza terhadap yang bersangkutan meliputi
pemeriksaan Laboratorium terhadap Urine dengan metode Rapid Immuno Assay (RIA) pada hari
Selasa tanggal 02 Januari 2024 dengan hasil TIDAK TERDAPAT / TERDAPAT tanda-tanda
gejala ketergantungan Narkoba / Napza sebagai berikut :

a. APHETAMINE : Negatif (-)

b. METHAMPHETAMINE : Negatif (-)
c. T H C : Negatif (-)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagai mestinya.

Sukoharjo, 02 Januari 2024

Pasien Dokter Pemeriksa

Damun
dr. Faridah Huaznah
No. Str. 11.2.1.100.1.12.129799
Catatan :

Tidak berlaku apabila YBS. Setelah Surat Keterangan ini

Dikeluarkan Mengkomsumsi Narkotika Psitropika.