Anda di halaman 1dari 2

PT.

Adi Sarana Armada Tbk


Jl. Jendral Sudirman No. 3204 RT.01/02 Salaman Mloyo Kec.Semarang Barat. Kota Semarang

Surat Pernyataan Pelepasan Hak

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Antonia Indrawati


Jabatan : Finance Manager PT. Adi Sarana Armada Tbk
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 3204 RT.01/02
Salaman Mloyo – Kec. Semarang Barat. Kota Semarang

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama perusahaan :

Nama : Finance Manager PT. Adi Sarana Armada Tbk


Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 3204 RT.01/02
Salaman Mloyo – Kec. Semarang Barat. Kota Semarang

(Selanjutnya disebut Pihak Pertama)


Dengan ini menyatakan telah melepaskan hak kendaraan bermotor kepada:

Nama : Antonia Indrawati


Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 3204 RT.01/02
Salaman Mloyo – Kec. Semarang Barat. Kota Semarang

(Selanjutnya disebut Pihak Kedua)


Adapun proses Pelepasan Hak Kendaraan melalui proses penjualan kepada pihak kedua dengan Identitas
Kendaraan sebagai berikut :

No. Polisi : H-8750-MY


Merk/Type : TOYOTA AVANZA E 1.3 M/T
Jenis Model : MINI BUS
Tahun : 2015
Warna : HITAM
Nomor Rangka : MHKM1BA2JFJ006737
Nomor Mesin : K3MF24727
Bahan Bakar : BENSIN

Dinyatakan telah DIJUAL


Kepada :
Alamat :

Dengan ditandatangganinya Surat Pelepasan Hak ini, segala akibat hak dan kewajiban yang timbul setelah
tanggal penjualan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak Kedua/Pembeli.

Demikian Surat ini kami buat agar yang berkepentingan maklum adanya.

Pihak Kedua Semarang,


Pihak Pertama,
( ) (Antonia Indrawati)

Anda mungkin juga menyukai