Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Duri,

Kepada YTH : Kepala Desa Tambusai Batang Dui

di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini............................................. selaku Ketua RT.......


RW....... Desa/Kelurahan.......................................Kecamatan............................... menyatakan bahwa :

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat/Tgl Lahir :
4. NIK :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

Benar memiliki usaha pertamini atau pengecer BBM yang terletak di RT........RW.........
Desa/Kelurahan......................................Kecamatan.................................... Surat pernyataan ini saya
buat untuk persyaratan mengurus Surat Keterangan Pengecer BBM.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan diucapkan Terima kasih.

Mengetahui :
KETUA RT.......RW.......

Anda mungkin juga menyukai