KOP DESA
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA
Nomor : / / 2017
Pada hari ini tanggal . bulan juni tahun dua ribu tujuh belas,
bertempat di . Kecamatan ..kami telah melakukan musyawarah untuk
Pemutakhiran Basis Data Terpadu (BDT) dan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan
Nasional (PBI JKN) yang dihadiri RT, RW, Tinangkis, Tokoh Masyarakat dan Perwakilan
Rumah Tangga Miskin.
Dari hasil musyawarah, disepakati hal-hal sebagai berikut :
1. Kami telah melakukan Verifikasi dan Validasi terhadap Data sebagai berikut :
a. BDT 2015 sebanyak . KK;
b. PBI JKN anggaran APBN sebanyak . Jiwa;
c. PBI JKN anggaran APBD Provinsi Jawa Tengah sebanyak . Jiwa;
d. PBI JKN anggaran APBD Kabupaten Purworejo sebanyak . Jiwa;
2. Dari hasil Verifikasi dan Validasi :
a. BDT 2015
- Jumlah KK yang telah Mampu : ............... KK
- Jumlah KK yang diusulkan : ............... KK
b. PBI JKN Anggaran APBN
- Jumlah Jiwa yang meninggal : .. jiwa
- Jumlah Jiwa yang pindah : .. jiwa
- Jumlah Jiwa yang tidak layak / mampu : .. jiwa
- Jumlah Jiwa yang tidak ditemukan : .. jiwa
- Jumlah Jiwa yang Ganda : .. jiwa
TOTAL : .. jiwa
Data terlampir
c. PBI JKN Anggaran APBD Provinsi Jawa Tengah
- Jumlah Jiwa yang meninggal : .. jiwa
- Jumlah Jiwa yang pindah : .. jiwa
- Jumlah Jiwa yang tidak layak / mampu : .. jiwa
- Jumlah Jiwa yang tidak ditemukan : .. jiwa
- Jumlah Jiwa yang Ganda : .. jiwa
TOTAL : .. jiwa
Data terlampir
d. PBI JKN Anggaran APBD Kabupaten Purworejo
- Jumlah Jiwa yang meninggal : .. jiwa
- Jumlah Jiwa yang pindah : .. jiwa
- Jumlah Jiwa yang tidak layak / mampu : .. jiwa
- Jumlah Jiwa yang tidak ditemukan : .. jiwa
- Jumlah Jiwa yang Ganda : .. jiwa
TOTAL : .. jiwa
Data terlampir
3. Mengganti Data yang tersebut dalam poin 2 (dua) dengan usulan data pengganti
sebagaimana terlampir.
4. Semua Data Usulan ini telah kami lakukan Verifikasi dan sesuai dengan Kriteria dalam
Peraturan Pemerintah Nomor 76 tahun 2016 dan Keputusan Menteri Sosial RI Nomor 5
tahun 2016;
e. Kami bertanggung jawab sepenuhnya atas Data yang kami Usulkan.
Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.,Mei 2017
KEPALA DESA / KELURAHAN
Perwakilan Peserta Musyawarah
1.
2.
3.
4. .
5.