SURAT PENGESAHAN TANDA BUKTI DIRI

DAFTAR KELUARGA, DLL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penerima Pensiun :
Tempat/Tgl Lahir :
Nomor Pensiun/Nopen :
NIP/NPP/NPV/Nopen :
Penerbit SK Pensiun :
No. Tgl SK Pensiun :
Jenis Pensiun :
Kantor Bayar Pensiun :
Alamat :
DENGAN BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH MENERANGKAN BAHWA :
a. Saya menerima 1ension rangkap/ Pegawai dengan nopen / NIP : …………………………………………
b. (hanya untuk Janda/Duda) Sejak Suami/Isteri saya bernama : …………………………………………
Meninggal dunia Telah /tidak *) menikah lagi
c. Isteri dan anak yang menjadi tanggungan saya adalah sebagai berikut :
Nama Lengkap Tanggal Lahir Tgl Nikah Hubungan Keluarga Keterangan
Isteri
Suami
Dan
Anak
Anak
Belum
dewasa

Keterangan jumlah keluarga yang bersangkutan adalah benar

Kami saksi turut bertanggung jawab

Saksi I Tanda tangan

Nama : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………..
Alamat : …………………………….. Penerima Pensiun
………………………............ (…………………..) Tanda tangan atau cap
Saksi II Tiga jari tengah tangan kiri
Nama : ……………………………... Tanda tangan
Pekerjaan : …………………………….
Alamat : …………………………….
……………………………... (…………………..) (…………………….)

Keterangan Pengesahan : Pamong Praja (lurah/Kades) Kelurahan/Gampong :Meunasah Weh

1. Penerima Pensiun diatas adalah benar yang berhak sesuai surat Keputusan tersebut dan sampai saat ini masih
hidup
2. Keterangan yang bersangkutan telah diperikasa dan sesuai dengan bukti yang sah seperti Surat Keputusan
Pensiun, Surat Kelahiran, Surat Nikah, dll
3. Susunan Keluarga tersebut diatas adalah benar dan sah sesuai dengan kartu keluarga No………………
4. KTP/Tanda lapor Diri/SIM/C. 7. No……………………………………….

Meunasah Weh, 05 November 2018

Pasfoto Yang mengesahkan
Geutjhik Gampong Meunasah Weh
3x4

(MUNAWAR,S.Sos.I)
NIP. …………………………..