Karawang,

Kepada,
Yth. Kepala Kantor Regional III
Badan Kepegawaian Negara
Di
Bandung

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol.Ruang
:
Satuan Organisasi/lembaga
:
Tempat Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat
:
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
Hari
:
Tanggal
:
Bertempat
:
Telah melangsungkan pernikahan pertama dengan pria/wanita sebagaimana tersebut di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol.Ruang
:
Satuan Organisasi/lembaga
:
Tempat Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat
:
Sebagaimana tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

Salinan Sah Surat Nikah/Akte Perkawinan sebanyak 3 (tiga) lembar di legalisir KUA
Pas Photo Istri/Suami berwarna ukuran 3x4 sebanyak 4 (empat) Lembar
Sk CPNS dan SK-PNSD dan SK Pangkat Terakhir

Berhubung dengan ini, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian kartu istri/suami bagi istri /suami saya.
Demikian laporan ini, saya buat dengan ini, sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,
Kepala SDN.

(..)
NIP.

Hormat Saya,

()
NIP.

S.E.BKN Tgl. 26 April 1953

No.80/SD/1983

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH TINGKAT I JAWA BARAT

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

SETWILDA TK.I / DINAS/DIREKTORAT/

LEMBAGA TK.I/KAB/KODYA DT.II
KARAWANG
KETERANGAN PERORANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama
NIP
Pangkat/ Gol.Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama/Kepercayaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

SUSUNAN KELUARGA
A. ISTRI / SUAMI
No

NAMA

Tanggal
Lahir

Tanggal
Perkawinan

Alamat

Tanda
tangan
Istri/Suami

Ket.

B. ANAK

No

NAMA

Jenis
Kelamin

Tanggal
Lahir

Ibu / Ayah

Keterangan

Karawang, .20
Yang Membuat,

Kepala SDN.

()
NIP.

()

Disahkan Oleh :
Kepala UPTD PAUD dan SD
Kec.Pangkalan

(..)
NIP.