SURAT PERNYATAAN IZIN KELUARGA

Yang bertandatangan dibawah ini saya sebagai ISTRI / ORANG TUA :

Nama Istri / Orang tua :

Tempat , Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Status Hubungan :
Kewarganegaraan :
No. HP :
Email :
Alamat :

Dari data pelaut dibawah ini :

Nama Pelaut :
Tempat , Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
No. HP :
Email :
Alamat :

Mengizinkan suami / anak saya untuk bekerja ke Luar Negeri sebagai Anak Buah Kapal sesuai kontrak
kerja yang telah disepakati bersama dan ditanda tangani.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan serta dipertanggungjawabkan.

_____________,____________, 2023

Yang Menyatakan, Mengetahui,

Materai 10.000

(_______________) (__________________)
Istri/Orang Tua Pelaut