Berkas 1

SURAT IZIN WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No. telepon :
Selaku orang tua/suami/istri/wali dari:
Nama :
Alamat :
No. telepon :
Untuk selanjutnya diketahui oleh:
1. Nama :
Hubungan dengan siswa :
No. telepon :
2. Nama :
Hubungan dengan siswa :
No. telepon :
dengan ini mengetahui dan menyetujui kepada nama tersebut diatas untuk mengikuti
program magang-kerja ke Jepang. Saya mendukung dan bertanggung jawab sepenuhnya
terhadap segala sesuatu yang terjadi selama pelatihan hingga berakhirnya kontrak kerja di
Jepang.
Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

_________, ___________ _____

Materai
10.000

__________________________