SURAT PERNYATAAN SUAMI/ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tanggal lahir :

Nomor KTP :

Alamat :

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan memberikan persetujuan sepenuhnya kepada suami/ istri

saya:

Nama :

NIK :

Jabatan/Golongan :

Unit Kerja :

Untuk menempuh pendidikan Program Doktor ……………. di Universitas…………… sampai dengan

selesai masa pendidikan.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Subang, _________________ 20__

Yang diberi ijin, Yang mengijinkan,

Materai Materai

( __________________ ) ( __________________ )