STIE BINA KARYA TEBING TINGGI

BADAN EKSEKUTIF MAHASIWA

PANITIA PELAKSANA ORIENTASI MAHASISWA BARU

T.A 2023/2024

JL. DIPONEGORO (SIMPANG RAMBUNG) , TEBING TINGGI

TELP.0878 9223 9052 / 0823 9191 2798

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No KTP :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

No. Telepon :

Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya :

Nama :

Npm :

Jurusan :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Inagurasi di Wisata Bahari,
Parapat, pada 31 Agustus 2023, yang diselenggarakan oleh STIE BINA KARYA TEBING TINGGI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga bisa dimanfaatkan
sebagaimana mestinya.

…………………………….

Orang Tua/ Wali

(_________________________)
 PERNYATAAN RIWAYAT KESEHATAN MAHASISWA BARU

STIE BINA KARYA TEBING TINGGI

T.A. 2023/2024

IDENTITAS DIRI

Nama :

Npm :

Jurusan :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

RIWAYAT PENYAKIT

Jantung

Asma

Vertigo

Maag/ Asam Lambung

Epilepsi

TBC

Penyakit Lainnya

__________________________

ALERGI

Alergi Obat Obatan

__________________________

Alergi Makanan

__________________________

Alergi Minuman

__________________________

Alergi Lainnya

__________________________

…………………………….

Mahasiswa

(_________________________)

NPM.