KIB (Kartu Identitas Berobat)

Pengertian ; Adalah kartu tanda

pengenal sebagai pasien yang berisi
identitas pasien dan nomor rekam
medis
Dibawa oleh pasien dan setiap kali
berobat harus dibawa
Kegunaan : Sebagai alat untuk
 Data Yang Harus ada di KIB � Identitas RS (Nama & Alamat) �
mencari rekam medis serta sebagai Nama Pasien � Jenis Kelamin � Alamat Lengkap Pasien �
bukti pernah berobat atau pasien Tempat/Tanggal Lahir � Peringatan 10
lama.
Ukuran 4. 25 x 7. 5 cm
Dapat dibuat secara manual
maupun komputer 9
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH
Jl. Dr. SutomoKARTU
No.42 Telp (IDENTITAS
0285) 3911033, 4493033. 4493034,
4493035
BEROBAT
00 00 00
KIB
Batang Kode  Pos : 51215
 
KELOMPOK
 
3 DESAIN FORMULIR
20 Januari 2021
STIKES HAKLI SEMARANG
 
S c a n e d i s i n i
Kartu ini harap dibawa setiap beriksa
TRACER
 KARTU INDEKS UTAMA PASIEN

NOMOR RM

Nama : ..............................................................................

Tmpt /Tgl. Lahir / Umur : ________________ , ____ /____/ ______ / ______Th/Bln

Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan

KIUP Alamat : ...............................................................................

  ..............................................................................

Nama Ayah : ..............................................................................

Nama Ibu : ..............................................................................

Nama Suami / Istri/Ayah/Anak : ..............................................................................

Agama : ............................. / Pekerjaan : ............................

Status Perkawinan : Sudah Menikah / Belum Menikan / Duda / Janda

Ke Poliklinik : _________________ / Rawat Inap : _________________

Coret bagian yang tidak terpilih

 Tanggal Tanggal Dokter Hasil /
Masuk Keluar Keretangan

HALAMAN BELAKANG
KIUP
 DESAIN
FORMULIR