PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK SUKORAME

BUKTI PELAYANAN KB

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Jenis Pelayanan KB :……………………….…………………………..

Keterangan :……………………….…………………………..
: ……………………………………………….….

Kediri, ……………………….
Peserta Bidan yang merawat

(……………...) (………………….)

PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK SUKORAME

BUKTI PELAYANAN KB

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Jenis Pelayanan KB :……………………….…………………………..

Keterangan :……………………….…………………………..
: ……………………………………………….….

Kediri, ……………………….
Peserta Bidan yang merawat

(……………...) (………………….)
 REKAP PENGAJUAN KLAIM KB DI FASKES TK I

NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP TANGGAL JENIS PELAYANAN KB BESARAN TARIF BIDAN YANG
PELAYANAN PAKET MELAYANI

1 WAHYUNINGSIH 0002730418018 BANDAR LOR 006 / 001 089680629513 04 - 05 - 2021 SUNTIK Rp15,000 KURNIAWATI

2 SITI ROHMAH 0002685516513 POJOK 023 / 005 081334507863 11 - 05 - 2021 SUNTIK Rp15,000 PUJI PRIHANTINI

3 LENI PURWANTI 0000782643205 POJOK 012 / 003 081299089402 18 - 05 - 2021 SUNTIK Rp15,000 ENY SULISTYAWATI

4 PURWANTI 0000347488997 SUKORAME 015 / 004 085708260291 18 - 05 - 2021 SUNTIK Rp15,000 ENY SULISTYAWATI

5 NUNUK SRI RAHAYU 0001318568545 POJOK 013 / 003 085785648371 21 - 05 - 2021 SUNTIK Rp15,000 ENDRASTUTI S

6 SUWARNI 0002685276821 SUKORAME 019 / 006 085230301439 25 - 05 - 2021 SUNTIK Rp15,000 ENY SULISTYAWATI

7 HARIANI 0001703032064 BUJEL 004 / 004 081938295015 25 - 05 - 2021 SUNTIK Rp15,000 ENY SULISTYAWATI

8 LIANA MAHARDIKA NIKI PUTRI 0002680834048 BUJEL 004 / 003 0895807650077 25 - 05 - 2021 SUNTIK Rp15,000 ENY SULISTYAWATI

9 EVIYANTI 0000782215389 SUKORAME 014 / 004 0895707733999 28 - 05 - 2021 SUNTIK Rp15,000 NURINNUR F

Lampiran Pengajuan Klaim : Kediri, Juni 2021

1 Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajukan
2 Rekap Pengajuan Klaim KB Rangkap 3 (tiga)
3 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS
6 (askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)

5 Fotocopy kartu KB masing-masing peserta dr. Gretta Hapsari Amalya

6 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien masing-masing peserta NIP. 19800409 200902 2 005
7 Surat Pernyataan masing-masing peserta
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Kediri, …………………..
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Kediri, ……………….
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU :......................
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU :......................

JENIS PENAGIHAN : Klaim KB dan Klaim ANC NAMA PPK : PKM Sukorame
JENIS PELAYANAN : KB dan ANC KODE PPK : 13170203
NAMA PENGAJU : dr. Purnanti Kipnandari BLN/ THN PELAYANAN : Agustus 2019
ALAMAT : Puskesmas Sukorame
TELPON : (0354 ) 778604

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN TINDAKAN
KASUS BIAYA AKUN KASUS BIAYA
HR/R/LB HR/R/LB

1 Klaim KB 1 Juli Rp 100,000

2 Klaim ANC 1 Juli Rp 50,000

3 Klaim KB 29 Agst Rp 1,030,000

4 Klaim GDP 26 Agst Rp 455,000

TOTAL 57 - Rp 1,635,000

Kediri, September 2019 ...................................................

(Tanggal Diajukan ) (Tanggal Disetujui )

dr. Gretta Hapsari Amalya (.....................................)

NIP. 19800409 200902 2 005 Jabatan
 KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

Terbilang : Delapan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Klaim KB dan ANC

Kediri, April 2019

Jumlah Rp. 895.000

dr. Gretta Hapsari Amalya

NIP. 19800409 200902 2 005

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

Terbilang : Delapan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Klaim KB dan ANC

Kediri, April 2019

Jumlah Rp. 895.000

dr. Gretta Hapsari Amalya

NIP. 19800409 200902 2 005
 Contact Person BPJS Untuk Pelayanan Rujukan (RS) Joys Karman
Eka Wahyudi

RUMAH SAKIT
NO NAMA FASKES KODE PPK ALAMAT NO TLP RS

KOTA KEDIRI
Jl.Wahid Hasyim No.64
1 RSUD Gambiran 1317R001 0354-774494
Kediri

Jl.Kombes Pol Duryat 17

2 RS Bhayangkara Kediri 1317R003 0354-684673
Kediri

Jl. Mayjen Sungkono 44

3 RSU TNI AD Tk IV 0210R006 0354-687801
Kediri

4 RS Kusta 0210R005 Jl. Veteran 48 Kediri 0354-773895

Jl Penanggungan 32 081259568686 / 0354-

5 RS Ratih (JST) 0210R007
Lirboyo Mojoroto Kediri 779500

KABUPATEN KEDIRI
Jl.P.K..Bangsa N0.1 Pare
1 RSUD Kab. Kediri 1318R001 0354-391718
Kdr

Jl dr Sutomo 322 Gurah

2 RS Siti Khodijah (JST) 0186R003 081333204293
Kab Kediri
 RS HVA Toeloengredjo Jl A Yani 25 Pare Kab
3 0186R004 08123204154
(JST) Kediri

Ds Branggahan Ngadiluwih
4 RS Arga Husada (JST) 0186R005 0354476376
Kab Kediri

Jl Joyoboyo 42 Dlopo 0354671939/

5 RS Aura Syifa 0186R002
Ngasem Kab Kediri 03547663622

KABUPATEN
NGANJUK
1 RSUD Nganjuk 1319R001 Jl.Dr.Sutomo 62 Nganjuk 0358-21118

Jl. Supriyadi 29 0358-551118 / 0358-

2 RSUD Kertosono 1319R002
Kertosono,Ngk 552575

RS.Bhayangkara Jl.Abdul Rahman Saleh

3 1319R003 0358-321896
Moestadjab Nganjuk No.56

Jl Imam Bonjol 20 Payaman

4 RS Aisyiyah 0198R004 0358324024
Nganjuk

KOTA BLITAR
Jl. Kalimantan 113, Kota
1 RSD Mardi Waluyo 1313R001 0342-801118
Blitar
2 RS Aminah 0211R004 Jl Veteran 39 Blitar 0342816304

KABUPATEN BLITAR
 Jl.Dr.Sucipto no.5
1 RSUD Ngudi Waluyo 1314R001 0342-691006
Wlingi,Blitar

Jl Suparyono timur 1 talun

2 RS An Nissa 0185R003 0342692999
Kab Blitar

Jl Raya Utara 3 Kembang

3 RS Aulia 0185R004 0342444168
Arum Sutojayan Kab Blitar

Jl Mastrip 14 Srengat Kab

4 RS Ananda 0185R005 0342553472
Blitar

KABUPATEN
TRENGGALEK
Jl.Dr.Soetomo no.1
1 RSUD dr. Soedomo 1315R001 0355-791118
Trenggalek
Jl Mayjen Sungkono 80
2 RS Budi Asih 0183R002 0355794690
Tamanan Trenggalek

KABUPATEN
TULUNGAGUNG
RSUD dr. Iskak Jl.Dr.W.Sudiro Husodo
1 1316R001 0355-322609
Tulungagung T.Agung
 Jl. KHR. Abdul Fatah
2 RSUI Orpeha 0184R002 0355-323186
Batangsaren Kauman

RS Bhayangkara Jl. I Gusti Ngurah Rai 27

3 0184R004 0355-331649
Tulungagung bago Tulungagung

RS Muhamdiyah Jl Panglima Sudirman 42

4 0184R005 0355532760
Bandung (JST) Bangdung Tulungagung

Jl Jatiwayang LK 2 Ngunut
5 RS Madinah (JST) 0184R006 08123478894
Tulungagung
Jl Raya Pulosari 13 RT
6 RS Era Medika 0184R003 01/04 Pulosari Ngunut 0355398706
Tulungagung
: 0811361324 ( Kepala Unit Pelayanan Rujukan )
: 08113516122 ( Staff Manajemen Pelayanan Rujukan )

RUMAH SAKIT
CONTACT NAMA POLI
NOMOR HP SENIN SELASA RABU KAMIS
PERSON RS SPESIALIS

Setyobudi 081335728534

Desy 085335631977
Dian 082139459176

Imawati 081233590554

Biharul alimah 081359014449

drg.Wahyu Ellya DALAM 14.30 WIB 17.30 WIB

081233965961
Probowati
SYARAF 12.00 WIB 12.00 WIB
PARU 12.00 WIB
MATA 12.00 WIB 07.00 WIB 07.00 WIB 12.00 WIB
THT 13.00 WIB 13.00 WIB 13.00 WIB
OBGYN 10.00 WIB 09.00 WIB
BEDAH 15.00 WIB 15.00 WIB 15.00 WIB

dr. Suliyani
081330707750
Suwadji

Operator RS Ratih 082141975125 OBGYN 09.00-11.00 09.00-11.00 09.00-11.00 09.00-11.00

ANAK 09.00-11.00 09.00-11.00 09.00-11.00 09.00-11.00
MATA 18.00-20.00 18.00-20.00 18.00-20.00 18.00-20.00
DALAM 09.00-11.00 09.00-11.00 09.00-11.00 09.00-11.00
BDH UMUM 17.00-21.00 17.00-21.00 17.00-21.00 17.00-21.00

dr.Binti Ratna 08123401636

dr.Ratna Wilian 0813332042930

Endah Winarni 081234179336

Yenny Widiya S. 081359629842

Endah Winarni 081234179336 BDH UMUM 16.00-19.00 16.00-19.00

BDH
Yenny Widiya S. 081359629842 20.00-22.00
UROLOGI
BDH
ORTHOPEDI 20.00-22.00

DALAM 09.00-11.00 16.00-18.00 09.00-11.00

ANAK 16.00-18.00
SYARAF 16.00-18.00
OBGYN 08.00-11.00 08.00-11.00

Khusnur Rofiq 085735463901 OBGYN 09.00-10.00 19.00-21.00 09.00-10.00 09.00-10.00

ANAK 11.00-12.00 11.00-12.00
BDH ANAK 09.00-10.00 09.00-10.00 09.00-10.00 09.00-10.00
MATA 18.00-20.00 18.00-20.00 18.00-20.00 18.00-20.00
DALAM 16.30-17.30
SYARAF 17.00-19.00 17.00-19.00 17.00-19.00
THT 13.00-14.00
GIGI
GIZI 16.00-18.00

Endang Suratmi 0852300442

Abdi Nugroho 08113383616

Suharlin 08123523874

Operator RSI
081252255252
Aisyah

dr. Muchlis 08123142374

dr. Prima 0811369501

dr. Anik Widiarti 081335570169 DALAM 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
081333284411 BEDAH 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
OBGYN 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
ANAK 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
MATA 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
THT 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
PARU 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
SYARAF 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
KULIT &
08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
KELAMIN
VCT/ HIV/
08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
AIDS
JANTUNG 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
ORTHOPEDI 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
GIZI 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00

Erna 082225554497/
Wahyuningtyas 081233957691

Wildan 085746735555

Windarti 085646648406

Rusti 085236793338

Basuki, AMK 08123391859 SYARAF 15.00-17.00 15.00-17.00 15.00-17.00 15.00-17.00

Helmi 082139459176 DALAM 15.00-17.00 15.00-17.00 15.00-17.00 15.00-17.00
BEDAH 15.00-17.00 15.00-17.00 15.00-17.00 15.00-17.00
OBGYN 15.00-17.00 15.00-17.00 15.00-17.00 15.00-17.00

Suryanto, S.Kep, DALAM 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00

08125911915
Ners
BEDAH 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
OBGYN 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
ANAK 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
MATA 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
THT 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
PARU 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
SYARAF 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
 KULIT &
08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
KELAMIN
VCT/ HIV/ 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
AIDS
JANTUNG 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
ORTHOPEDI 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
GIZI 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00

Dian Pangesti, DALAM 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00

081334797662
Amk, SKM
OBGYN 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00
SYARAF 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00
BEDAH 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00
ANAK 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00
ORTHOPEDI 12.00-13.00 12.00-13.00 12.00-13.00 12.00-13.00
UROLOGI 09.00-10.00 09.00-10.00 09.00-10.00 09.00-10.00
JANTUNG 12.00-13.00 12.00-13.00 12.00-13.00 12.00-13.00
MATA 11.00-12.00 11.00-12.00 11.00-12.00 11.00-12.00
THT 07.30-09.00 07.30-09.00 07.30-09.00 07.30-09.00
GIGI 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00

Setianingsih 08125944040 DALAM 10.00 WIB 10.00 WIB

Didik Puji Winarko 08125904998 OBGYN 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
THT 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
ANAK 10.00 WIB
MATA 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
BEDAH 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
RADIOLOGI 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
GIGI 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB

Dwi Rismiati 085645841383 DALAM 17.00 WIB 17.00 WIB 17.00 WIB 17.00 WIB
BEDAH 18.30 WIB 18.30 WIB 18.30 WIB 18.30 WIB
ANAK 09.30-11.30 09.30-11.30 09.30-11.30 09.30-11.30
SYARAF 07.30 WIB 07.30 WIB 07.30 WIB 07.30 WIB
THT 07.00 WIB 12.00 WIB
OBGYN

Eny Purwati, SKM 085230091614

081335706222/
Nasron
085645745058
 JUM'AT SABTU

12.00 WIB

15.00 WIB

09.00-11.00
09.00-11.00
18.00-20.00
09.00-11.00
17.00-21.00
09.00-11.00

08.00-11.00

19.00-21.00 09.00-10.00

09.00-10.00 09.00-10.00
18.00-20.00 18.00-20.00
16.30-17.30

13.00-14.00
09.00-11.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00

08.00-11.00 08.00-12.00

08.00-11.00 08.00-12.00

08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00

15.00-17.00 15.00-17.00
15.00-17.00 15.00-17.00
15.00-17.00 15.00-17.00
15.00-17.00 15.00-17.00

08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00

08.00-11.00 08.00-12.00

08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00

09.00-12.00 09.00-12.00
09.00-12.00 09.00-12.00
09.00-12.00 09.00-12.00
09.00-12.00 09.00-12.00
09.00-12.00 09.00-12.00
12.00-13.00 12.00-13.00
09.00-10.00 09.00-10.00
12.00-13.00 12.00-13.00
11.00-12.00 11.00-12.00
07.30-09.00 07.30-09.00
09.00-12.00 09.00-12.00

10.00 WIB 10.00 WIB

10.00 WIB

10.00 WIB

10.00 WIB
10.00 WIB

17.00 WIB
18.30 WIB 18.30 WIB
09.30-11.30
17.00 WIB 17.00 WIB

09.00 WIB 09.00 WIB