PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

PUSKESMAS TANJUNGKERTA
Jalan Raya Tanjungkerta No.23 Kode Pos 45354
__________________________________________________________

BUKTI PELAYANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

No Kartu Peserta :

Menyatakan :

Bahwa saya telah mendapatkan pelayanan KB : Suntik / Pemasangan Implan / Pemasangan

IUD / Pencabutan Implan / Pencabutan IUD dari bidan............................. di ...........................

Dengan memanfaatkan dana Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) / BPJS Kesehatan dan tidak

dipungut biaya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Sumedang,
Mengetahui
 Pasien / Keluarga Pemberi Pelayanan

..................................... ................................................
NIP/NRPTT

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

PUSKESMAS TANJUNGKERTA
Jalan Raya Tanjungkerta No.23 Kode Pos 45354
__________________________________________________________

BUKTI PELAYANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

No Kartu Peserta :

Menyatakan :

Bahwa saya telah mendapatkan Pelayanan Pertolongan Persalinan dari bidan..............................

di ...........................
Dengan memanfaatkan dana Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) / BPJS Kesehatan dan tidak

dipungut biaya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Sumedang,
Mengetahui
Pasien / Keluarga Pemberi Pelayanan

..................................... ................................................
NIP/NRPTT

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

PUSKESMAS TANJUNGKERTA
Jalan Raya Tanjungkerta No.23 Kode Pos 45354
__________________________________________________________

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

NOMOR:440/027.7/PKM/VIII/2015

Pada hari ini kamis tanggal dua puluh bulan Agustus tahun dua ribu lima belas bertempat di
Puskesmas Tanjungkerta berdasarkan surat tugas Kepala Puskesmas Tanjungkerta
Nomor :440/03.1/PKM/I/2015
Nama : Tita Diharesmi Jabatan : Ketua
Nama : Stia Darma : Sekertaris
Anggota : Siti Fathonah : Anggota
Masing – masing karena jabatannya,dengsn ini menyatakan dengan sbenarnya telah
melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa pembelian Laptop yang dipesan
dari :
Nama Perusahaan : CV Windu Saudara
Alamat : Perum sindang taman B4 No.141 Ds.Jatimulya Kec. Sumedang utara
Dengan realisasi surat pesanan barang, Nomor :
Dengan jumlah/Jens barang terlampir
Hasil pemeriksaan Dinyatakan :
a) Baik
b) Kurang / tidak baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang / jasa pada penyimpan barang / jasa atau
pengurus barang.
Demikina Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 1 (satu ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penyedia barang Panitia Pemeriksa Barang/Jasa

Nama : Tita Diharesmi

Tanda tangan :

Nama : Setia Darma

Tanda tangan :

Nama : Siti Fathonah

Tanda tangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
PUSKESMAS TANJUNGKERTA
Jalan Raya Tanjungkerta No.23 Kode Pos 45354
_____________________________________________________________________________

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA

Nomor :440/027.6/PKM/VIII/2015

Pada hari ini kamis tanggal dua puluh bulan Agustus tahun dua ribu lima belas,kami yang

bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Fathonah

Jabatan : Bendahara barang

Berdasarkan surat tugas Kepala Puskesmas Tanjungkerta Nomor :

Telah menerima barang yang diserahkan oleh : CV Windu Saudara sesuai dengan Berita acara

Pemeriksaan Barang Nomor : 440/027.7/PKM/VIII/2015

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 1 (satu) untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan Yang menerima

Penyedia barang Penyimpan barang

Mimin Susanti Siti Fathonah

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
PUSKESMAS TANJUNGKERTA
Jalan Raya Tanjungkerta No.23 Kode Pos 45354
__________________________________________________________

BUKTI PELAYANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

No Kartu Peserta :

Menyatakan :

Bahwa saya telah mendapatkan pelayanan KB : Suntik / Pemasangan Implan / Pemasangan

IUD / Pencabutan Implan / Pencabutan IUD dari bidan............................. di ...........................

Dengan memanfaatkan dana Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) / BPJS Kesehatan dan tidak

dipungut biaya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Sumedang,
Mengetahui
Pasien / Keluarga Pemberi Pelayanan

..................................... ................................................
NIP/NRPTT

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

PUSKESMAS TANJUNGKERTA
Jalan Raya Tanjungkerta No.23 Kode Pos 45354
__________________________________________________________

BUKTI PELAYANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :

Alamat :

No Kartu Peserta :

Menyatakan :

Bahwa saya telah mendapatkan Pelayanan Pertolongan Persalinan dari bidan..............................

di ...........................

Dengan memanfaatkan dana Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) / BPJS Kesehatan dan tidak

dipungut biaya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Sumedang,
Mengetahui
Pasien / Keluarga Pemberi Pelayanan

..................................... ................................................
NIP/NRPTT

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

PUSKESMAS TANJUNGKERTA
 Jalan Raya Tanjungkerta No.23 Kode Pos 45354
__________________________________________________________

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

NOMOR:440/027.7/PKM/VIII/2015

Pada hari ini kamis tanggal dua puluh bulan Agustus tahun dua ribu lima belas bertempat di
Puskesmas Tanjungkerta berdasarkan surat tugas Kepala Puskesmas Tanjungkerta
Nomor :440/03.1/PKM/I/2015
Nama : Tita Diharesmi Jabatan : Ketua
Nama : Stia Darma : Sekertaris
Anggota : Siti Fathonah : Anggota
Masing – masing karena jabatannya,dengsn ini menyatakan dengan sbenarnya telah
melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa pembelian Laptop yang dipesan
dari :
Nama Perusahaan : CV Windu Saudara
Alamat : Perum sindang taman B4 No.141 Ds.Jatimulya Kec. Sumedang utara
Dengan realisasi surat pesanan barang, Nomor :
Dengan jumlah/Jens barang terlampir
Hasil pemeriksaan Dinyatakan :
a) Baik
b) Kurang / tidak baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang / jasa pada penyimpan barang / jasa atau
pengurus barang.
Demikina Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 1 (satu ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penyedia barang Panitia Pemeriksa Barang/Jasa

Nama : Tita Diharesmi

Tanda tangan :
 Nama : Setia Darma

Tanda tangan :

Nama : Siti Fathonah

Tanda tangan :

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

PUSKESMAS TANJUNGKERTA
Jalan Raya Tanjungkerta No.23 Kode Pos 45354
_____________________________________________________________________________

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA

Nomor :440/027.6/PKM/VIII/2015

Pada hari ini kamis tanggal dua puluh bulan Agustus tahun dua ribu lima belas,kami yang

bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Fathonah

Jabatan : Bendahara barang

Berdasarkan surat tugas Kepala Puskesmas Tanjungkerta Nomor :

Telah menerima barang yang diserahkan oleh : CV Windu Saudara sesuai dengan Berita acara

Pemeriksaan Barang Nomor : 440/027.7/PKM/VIII/2015

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 1 (satu) untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan Yang menerima

Penyedia barang Penyimpan barang

Mimin Susanti Siti Fathonah