Klaten, 15 Juli 2020

Kepada
Lampiran :- Yth. Ketua PDGI Cabang Klaten
Perihal : Permohonan Rekomendasi di Klaten
Dari PDGI Cabang Klaten

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. Rita Kusumawati, MPH
NPA : 1307.010262
Mengajukan permohonan untuk diberikan rekomendasi dari PDGI Cabang Klaten sebagai
pemenuhan persyaratan Pengajuan Penilaian PAK dari golongan 3d ke golongan 4a.

Demikian permohonan ini, atas bantuan dan perhatiannya saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Drg. Rita Kusumawati, MPH

 SURAT PERNYATAAN

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………..
Tanggal lahir : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
No.telpon : …………………………………………...
Selaku : pasien / suami / istri / orang tua / saudara kandung / lainnya…………………………
atas nama pasien di bawah ini :
Nama : ………………………………………….
Tanggal lahir : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
Menyatakan bahwa saya memberikan informasi dan keluhan masalah kesehatan gigi
pasien tersebut di atas, secara lengkap, jujur dan sebenar-benarnya tanpa ada yang
ditutup-tutupi / disembunyikan. TERUTAMA HAL-HAL YANG TERKAIT DENGAN
KASUS COVID 19.
Apabila dikemudian hari saya ketahuan berbohong atau tidak jujur, maka saya bersedia untuk
1.Dilaporkan ke pihak berwajib / Kepolisian atas kebohongan yang saya berikan.
2.Bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan KUHP pasal 202-205 / KUHP
pasal 351 ayat 4 / UU nomor 04 tahun 1994 pasal 14 / UU nomor 6 tahun 2018 pasal
93.
Demikian surat pernyataan kami buat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Klaten, ………………..
Yang menyatakan,*

(...…….…………………)

1.Saksi keluarga…………………………………………..(…………………...…….)
2.Saksi petugas praktek perorangan………………………(…………………………)

*Tanpa meterai surat pernyataan ini mempunyai kekuatan hukum yang sama.

JAWABAN PANDUAN PERTANYAAN SKRINING ANAMNESE PASIEN :

1. ………..
2. ………..
3. ………..
4. ………..
5. ………..
 PANDUAN PERTANYAAN
SKRINING ANAMNESA PASIEN

Mohon diisi dengan dicentang (√ ) atau disilang (X) pada kolom Ya / Tidak
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah saat ini anda :
- demam, atau
- ada riwayat demam 14 hari sebelumnya?
2. Apakah saat ini anda :
- batuk / pilek / nyeri tenggorokan / sesak nafas, atau
- ada riwayat batuk / pilek / nyeri tenggorokan / sesak nafas
14 hari sebelumnya ?
3. Apakah anda memiliki riwayat :
- perjalanan ke luar negeri, atau
- ke kota-kota yang terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari
sebelumnya ?

4. Apakah anda memiliki riwayat :

-kontak dengan orang yang baru saja melakukan perjalanan luar
negeri atau ke kota-kota yang terjangkit covid 19 di Indonesia ?
atau,
- kontak dengan pasien terkonfirmasi covid 19 ?
5. Apakah saat ini atau 14 hari terakhir, anda memiliki riwayat
tanda-tanda hilang atau berkurangnya penciuman dan atau
pengecapan ?
 NON MEDIS
PADAT
*PLASTIK *BOTOL MINUM
*KERTAS *SEDOTAN
*DAUN *SISA MAKANAN
*BUNGKUS MAKANAN *DLL
*KARDUS / KARTON

BUANG DISINI
 SAMPAH
MEDIS
PADAT
*MASKER *HANDSCOEN
*KASSA BEKAS *DLL
*KAPAS BEKAS

BUANG DISINI
 STATUS KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DMF-T dan OHI-S

Nama pasien : ……………………………………………………………..(L / P)

Usia : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Nomor RM : …………………………………………………………………….
Nomor BPJS : …………………………………………………………………….

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

INDEKS KARIES GIGI (DMF-T)

Jumlah D = ………………
Jumlah M = ………………
Jumlah F = ………………
Jumlah DMF-T = ………………

Keterangan :
D = Decay (kerusakan gigi permanen karena karies gigi dan masih bisa ditambal)
M = Missing (gigi permanen yang hilang karena karies gigi atau gigi karies memiliki
Indikasi untuk dicabut
F = Filling (gigi permanen yang telah ditambal karena karies)

INDEKS KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT (OHIS-S)

1.DEBRIS INDEX (DI) 2.CALCULUS INDEX (CI)

Debris Index : ……../…….. Calculus Index : ……./………

3.INDEX OHI-S = DI + CI = ……..

4.KRITERIA OHI-S = …….

Keterangan :
Baik = 0 – 1,2
Sedang = 1,3 – 3,0
Buruk = 3,1 – 6,0
Drg. RITA KUSUMAWATI,MPH
SIP. No.33.1057485/DG/02/449.1/048/VI/2017
Magersari II Bendan Manisrenggo Klaten
081328404447

Nama : ____________________________
Alamat : ____________________________
_____________________________
No telp. : ____________________________
No index :

KARTU TIAP BEROBAT HARUS DIBAWA

Drg. RITA KUSUMAWATI,MPH

SIP. No.33.1057485/DG/02/449.1/048/VI/2017
Magersari II Bendan Manisrenggo Klaten
081328404447

Nama : ____________________________
Alamat : ____________________________
_____________________________
No telp. : ____________________________
No index :

KARTU TIAP BEROBAT HARUS DIBAWA

Drg. RITA KUSUMAWATI,MPH
SIP. No.33.1057485/DG/02/449.1/048/VI/2017
Magersari II Bendan Manisrenggo Klaten
081328404447

Nama : ____________________________
Alamat : ____________________________
_____________________________
No telp. : ____________________________
No index :

KARTU TIAP BEROBAT HARUS DIBAWA

Drg. RITA KUSUMAWATI,MPH

SIP. No.33.1057485/DG/02/449.1/048/VI/2017
Magersari II Bendan Manisrenggo Klaten
081328404447

Nama : ____________________________
Alamat : ____________________________
_____________________________
No telp. : ____________________________
No index :

KARTU TIAP BEROBAT HARUS DIBAWA

Drg. RITA KUSUMAWATI,MPH

SIP. No.33.1057485/DG/02/449.1/048/VI/2017
Magersari II Bendan Manisrenggo Klaten
081328404447

Nama : ____________________________
Alamat : ____________________________
_____________________________
No telp. : ____________________________
No index :

KARTU TIAP BEROBAT HARUS DIBAWA

Drg. RITA KUSUMAWATI,MPH

SIP. No.33.1057485/DG/02/449.1/048/VI/2017
Magersari II Bendan Manisrenggo Klaten
081328404447

Nama : ____________________________
Alamat : ____________________________
_____________________________
No telp. : ____________________________
No index :

KARTU TIAP BEROBAT HARUS DIBAWA

Drg. RITA KUSUMAWATI,MPH

SIP. No.33.1057485/DG/02/449.1/048/VI/2017
 Magersari II Bendan Manisrenggo Klaten
081328404447

Nama : ____________________________
Alamat : ____________________________
_____________________________
No telp. : ____________________________
No index :

KARTU TIAP BEROBAT HARUS DIBAWA

Drg. RITA KUSUMAWATI,MPH

SIP. No.33.1057485/DG/02/449.1/048/VI/2017
Magersari II Bendan Manisrenggo Klaten
081328404447

Nama : ____________________________
Alamat : ____________________________
_____________________________
No telp. : ____________________________
No index :

KARTU TIAP BEROBAT HARUS DIBAWA